Mengamuk

SKENARIO

Seorang wanita berusia 21 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan sering mengamuk dan menghancurkan barang-barang pecah belah dirumahnya. Keluhan ini dialami sejak 3 bulan yang lalu. Hal itu muncul bila melihat keadaan rumah berantakan atau suaminya tidur-tidur saja dan tidak pergi kerja. Saat mengamuk dia tidak menyadari apa yang dilakukannya. Setelah sadar dia bingung dan menyesali apa yang telah dilakukannya. Status mental penampilan seorang wanita berpakaian hitam-hitam, status psikomotor wajar. Ekspresi perasaan (afek) wajar. Halusinasi dan waham tidak ada.

¢  KATA SULIT

Kutil atau verruca

¢  Kata kunci

Ø  Wanita berusia 21 tahun

Ø  Keluhan ini dialami sejak 3 bulan yang lalu

Ø  Sering mengamuk dan menghancurkan barang-barang atau suaminya tidur-tidur saja.

Ø  Muncul bila melihat keadaan rumah berantakan

Ø  Saat mengamuk, ia tidak menyadari apa yang dilakukannya.

Ø  Setelah sadar, ia bingung dan menyesali apa yang dilakukannya.

Ø  Status mental penampilan seorang wanita berpakaian hitam-hitam, pembicaraan lancar, aktivitas psikomotor wajar.

Ø  Halusinasi dan waham tidak ada

¢  Pertanyaan

1. Jelaskan definisi mengamuk?
2. Jelaskan klasifikasi dari mengamuk?
3. Bagaimana patomekanisme timbulnya mengamuk?
4. Jelaskan bagian anatomi otak yang terlihat terjadinya mengamuk?
5. Bagaimana gambaran klinis dari skenario tersebut?
6. pemeriksaan penunjang apa yang digunakan pada skenario tersebut?
7. Bagaimana diagnosa banding (DD) pada skenario tersebut?
8. Jelaskan penatalaksanaan dari skenario tersebut?
9. Bagaimana prognosis dari skenario tersebut?
10. Jelaskan efek samping penggunaan obat-obatan mengamuk? 

¢ Jawaban

1. GADUH GELISAH/ MENGAMUK

Mengamuk atau gaduh gelisah adalah suatu keadaan peningkatan aktifitas mental dan motorik seseorang sedemikian rupa sehingga sukar dikendalikan

2.      KLASIFIKASI MENGAMUK

a.    Gangguan mental organik :

-          Delirium

Gambaran Klinik

1.      Gangguan kesadaran dan perhatian (kesadaran menurun, berkabut, perhatian tidak terarah)

2.      Gangguan fungsi kognitif secara menyeluruh (disorientasi, hendaya daya ingat segera)

3.      Gangguan psikomotor (Hipo/hiperaktif, bicara banyak atau    kurang)

4.      Gangguan siklus tidur - bangun yang berubah atau terbalik dari          biasanya (siang mengantuk, malam terjaga) 

5.      Gangguan emosional : depresi, cemas, marah, euforia, apati, hilang    akal.

6.      Onset biasanya cepat, perjalanan penyakit hilang timbul         sepanjang         hari.

7.      Berlangsung kurang dari 6 bulan

-          Intoksikasi /sindro putus zat/obat psikoaktif

-          Tumor otak

-          Gangguan kepribadian organik

Gambaran Klinik

1.      Riwayat dan hasil pemeriksaan menunjukkan adanya penyakit, kerusakan atau disfungsi otak.

2.      Disertai dua atau lebih dari hal berikut :

a.       Penurunan kemampuan mempertahankan aktivitas bertujuan untuk waktu yang lama dan penundaan kepuasan.

b.      perubahan perilaku emosional

c.       Pengungkapan kebutuhan dan keinginan tanpa mempertimbangkan konsekwensi atau kelaziman sosial.

d.      Gangguan proses pikir

e.       Perubahan kecepatan arus bicara

f.       Perubahan perilaku seksual

b.  Gangguan psikotik fungsional :

-          Skizofrenia paranoid

Gambaran Klinik

Gejala-gejala paranoid yang paling umum :

(a)    Waham-waham kejaran, rujukan (reference), merasa dirinya tinggi (exalted birth), misi khusus, perubahan tubuh atau kecemburuan;.

(b)   Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (Laughing);  

(c)    Halusinasi pembauan atau pengecapan, atau bersifat seksual, atau lain-lain perasaan tubuh ; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol

-          Skizofrenia karatonik/furor katatonik

Gambaran Klinik

1.      Stupor (amat berkurang reaktivitas terhadaplingkungan dan dalam gerakan serta aktivitas spontan) atau mutisme;

2.      Kegelisahan (aktivitas motor yang tampak tak bertujuan, yang tak dupengaruhi oleh stimuli eksternal);

3.      Berpose (secara sukarela mengambil dan mempertahankan sikap tubuh tertentu yang tidak wajar atau “bizarre”);

4.      Negativisme (perlawanan yang jelas tidak bermotif terhadap semua instruksi atau upaya untuk digerakkan, atau bergerak kearah berlawanan);

5.      Rigiditas (rigidity : mempertahankan sikap tubuh yang kaku melawan upaya untuk memnggerakkannya);

6.      Fleksibilitas serea (“waxy flexibility” : mempertahankan posisi anggota gerak dan tubuh yang dilakukan dari luar;

7.      Gejala-gejala lain seperti otomatis terhadap perintah (command automatisme ; ketaatan secarra otomatis terhadap perintah), dan perseverasi kata-kata serta kalimat.

-          Gangguan afektif bipolar

Gambaran klinik

-)  Gambaran Emosi :

1.        Mood meningkat, euforia

2.        Emosi Labil

3.        Perubahan sementara yg cepat menjadi depresi akut

4.        Irritabilitas,toleransi terhadap frustasi     rendah

5.        Menuntut dan egosentris.

-)   Gambaran Kognitif

1.        Harga diri meningkat, grandiositas.

2.        Bicara  cepat dan membanjir (logorrhea)

3.        Desakan pembicaraan (pressure of speech)

4.        Lompat gagasan (flight of ideas)

5.        Kadang-kadang inkoherensi

6.        Daya nilai buruk, disorganisasi

7.        Waham dan halusinasi.

-          Gangguan paranoid

-          Gangguan Psikotik akut termasuk psikosis pasca persalinan (post partum)

c.  Gangguan kepribadian

-          Gangguan kepribadian Antisosial

-          Gangguan kepribadian Emosional tak stabil

-          Gangguan kepribadian Paranoid

Ditandai oleh paling sedikit tiga hal berikut :

1.      Kepekaan yang berlebihan terhadap kegagalan dan penolakan.

2.      Kecenderungan untuk tetap menyimpan dendam, misalnya menolak untuk memaafkan suatu penghinaan dan luka hati atau masalah kecil.

3.      Kecurigaan dan kecenderungan pervasif untuk menyalah artikan tindakan orang lain yang netral atau bersahabat sebagai suatu sikap permusuhan atau penghinaan 

4.      Mempertahankan dengan gigih bila perlu dengan kekuatan fisik tentang hak pribadinya yang sebenarnya tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

5.      Kecurigaan yang berulang, tanpa dasar, tentang kesetiaan seksual dari pasangannya

6.      Kecendrungan untuk merasa dirinya penting secara berlebihan yang dinyatakan dalam sikap menyangkut diri yang menetap.

7.      Dirundung oleh rasa persekongkolan dari suatu peristiwa terhadap dirinya maupun dunia pada umumnya tanpa bukti.

d.  Masalah situasional

-          Perselisihan  keluarga termasuk pencederaan anak

-          Perselisihan antar individu

-          Panik homoseksual

-          Keadaan disosiatif (misalnya kesurupan)

¨       Gambaran klinik 

1.      Tiba-tiba kehilangan ingatan yang berhubungan dengan maksud tertentu,

2.      Perjalanan tanpa tujuan dan kebingungan,

3.      Kehilangan ingatan yang menyeluruh untuk kehidupan masa lalu tanpa kehilangan kesadaran.

4.      Assumsi  tampak normal,

5.      Disorietasi  dapat terjadi.

3.         Bagaimana patomekanisme timbulnya mengamuk?

Bagaimana proses terjadinya gaduh gelisah atau mengamuk  sampai saat ini belum diketahui. Diduga psikosis disebabkan oleh banyak faktor (biologik, biokimia, genetik, sosial dsb)

Biologik

Tidak ada kelainan fungsional dan struktur yang patognomonik ditemukan pada penderita skizofrenia, meskipun demikian terdapat sejumlah kelainan (yang telah direplikasi dan dibandingkan) pada sub-populasi skizofrenia. Gangguan yang paling banyak dijumpai adalah pelebaran ventrikel tiga dan lateral yang stabil dan kadang-kadang sudah terlihat sebelum onset penyakit; atropi lobus temporal bilateral, yang lebih spesifik lagigirus parahipokampus, hipokampus dan amigdala; disorientasi spasial  sel pyramid hipokampus  dan penurunan volume korrteksprefrontal dorso lateral. Beberapa  penelitian melaporkan bahwa semua perubahan ini tampaknya statis dan telah ada  kira-kira sejak lahir (tidak ada gliosis) dan pada beberapa kasus, perjalanannya progresif. Laokasinya menunjukkan gangguan perilaku yang ditemukan pada skizofrenia ; misalnya gangguan pada hipokampus dikaitkan dengan gangguan memori  dan atropi lobus frontalis dihubungkan dengan gejala negatif skizofrenia. Penemuan yang lain diantaranya yaitu adanya antibodi sitomegalovirus didalam cairan cerebtospinal (CSS). Limposit atipikal tipe P (terstimulasi), kelainan hemisfer kiri, gangguan transmisi dan pengurangan ukuran korpus kalosum, pengecilan  vermis serebri, penurunan aliran darah dan metabolisme glukosa di lobus frontalis (dilihat dengan PET), kelainan EEG dan EP P300 auditorik (dengan QEEM) sulit memusatkan perhatian, dan perlambatan  waktu reaksi. Pada individu yang berkembang menjadi skizofrenia terdapat peningkatan insiden komplikasi persalinan (prematus dan BBLR)

Biokimia   

Rtiologi biokimia skizofrenia belum diketahui. Hipotesis yang paling banyak yaitu adanya gangguan neurotransmitter sentral. Teori penelitian mengemukakan adanya aktivitas berlebihan dopamine sentral (hipotesis dopamine), dan ini berdasarkan tiga penemuan utama :

(1)   Aktivitas antipsikotik dari obat-obatan neuroleptik (misalnya fenotiazin) bekerja dengan memblokade pada reseptor dopamine pasca sinaps (tipe D­₂ ).

(2)   Psikosis amfetamin sering sukar dibedakan secara klinis dengan psikosis skizofrenia paranoid akut, amfetamin melepaskan dopamin sentral..Selain itu, amfetamin juga memperburuk skizofrenia.

(3)   Ada peningkatan  jumlah reseptor D₂ di nucleus kaudatus, nucleus akumben, dan putamen pada penderita skizofrenia.

Penelitian reseptor D₁, D₃, D₄ saat ini tidak banya memberikan hasil. Teori baru yaitu peningkatan serotonin SSP (terutama 5 HT _2A) dan kelebihan norepinefrin (NE) di otak depan  limbik (terjadi pada beberapa penderita skizofrenia, berkurang dengan pemberian obat dan terdapat perbaikan klinis.

Genetika

Skizofrenia mempunyai komponen diwariskan yang bermakna kompleks dan poligen. Sesuai dengan penelitian hubungan darah, (konsanguitas)skizofrenia adalah ganggua yang familial. Semakin dekat hubungan kekerabatan semakin tinggi resiko..Pada penelitian kembar, kembar monozygot mdmpunyai resiko 4 – 6 kali lebih tinggi dibanding dengan kembar dizygote. Pada anak adopsi, anak yang mempunyai orang tua skizofrenia, bila diadopsi saat lahir, oleh keluarga normal, peningkatan angka kesakitan sama dengan anka bila diasuh  sendiri oleh orantuanya yang skizofrenia.

Frekuensi kejadian nonpsikotik meningkat pada keluarga skizofrenia. dan secara genetik dikaitkab dengan gangguan kepribadian ambang dan skizotipal, gangguan obsesif kompulsif dan kemungkinan dihubungkan dihubungkan dengan kepribadian paranoid dan anti social.

Penelitian genetika molekuler modern, terutama penelitian keterkaitan kromosom (chromosomal linkage), tidak menemukan sesuatu yang pasti. Bukti terkuat menunjukkan  pada kromosom 6, saat ini kinsensus mengatakan bahwa skizofrenia multifaktorial secara genetik dan lingkungan.    

4. Jelaskan bagian anatomi otak yang terlihat terjadinya mengamuk?

Ø  kulit otak (cortex cerebri), bagian terluar dari otak. Wilayah ini menjadi basis dari aktivitas yang berkaitan dengan kemampuan rasional seseorang.
Mulai dari kemampuan menerima rangsang panca indera, memahaminya, menganalisa, dan kemudian merespon secara motorik. Kehebatan peradaban manusia dalam hal sains dan teknologi, seperti yang berkembang pesat di abad-abad terakhir ini adalah hasil berpikir rasional dari kulit otak.

Ø  Precental gyrus

dibelokan dari cuping frontal yang bounded di belakang oleh perintah pusat dan sulcus  yang berisi area motor.

mekanisme sistem limbik yang sistem mengatur fungsi luhur Limbik itu melibatkan dua fungsi otak sekaligus yaitu fungsi rasional di kulit otak dan fungsi emosi di bagian lebih dalam otak.
Artinya, munculnya rasa kasih sayang, keadilan, pemaaf, mendendam, rasa bersalah, sedih dan gembira itu bukan hanya bersifat emosional belaka, tetapi juga melibatkan pikiran-pikiran rasional kita. Sistem limbik ini juga mengatur alam bawah sadar.

5. Bagaimana gambaran klinis dari skenario tersebut?

¢  Keadaan gaduh gelisah adalah ledakan agresi verbal dan kegelisahan motorik yang memerlukan intervensi oleh karena bila berkelanjutan pasien dapat mengalami “exhaustion” (kelelahan/kepenatan) fisik.

¢  Amnesia tentang identitas pribadi, tetapi daya ingat tentang informasi umum baik.

¢  Terlokalisir, umum, selektif.

6. Pemeriksaan penunjang apa yang digunakan pada skenario tersebut?

a. Pemeriksaan  laboratorium --------- tidak ada yang spesifik

b. Pemeriksaan psikologik :

c. Test Rorschach

1. Thematic Apperception Test (TAT)

2.      Bender Gestalt

3.      Draw – A – Person

4.      Minnesota Multiphasic Persomnality Inventory (MMPI)

d.      Pemeriksaan lain ------ EEG, CT scan kepala, PET

7.  Bagaimana diagnosa banding (DD) pada skenario tersebut?

 

GANGGUAN DISOSIATIF

Secara umum gangguan disosiatif (dissociative disorders) bisa didefinisikan sebagai adanya kehilangan ( sebagian atau seluruh) dari integrasi normal (dibawah kendali sadar) meliputi ingatan masa lalu, kesadaran identitas dan peng-inderaan-an segera (awareness of identity and immediate sensations) serta control terhadap gerak tubuh.

Dalam penegakan diagnosis gangguan Disosiatif harus ada gangguan yang menyebabkan kegagalan mengkordinasikan identitas, memori persepsi ataupun kesadaran, dan menyebabkan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan dan memanfaatkan waktu senggang.

Ada beberapa penggolonga dalam gangguan disosiatif, antara lain adalah Amnesia Disosiatif, Fugue Disosiatif, Stupor Disosiatif, Gangguan Trans dan Kesurupan, Gangguan Motorik Disosiatif, Konvulsi disosiatif dan juga Anestesia dan Kehilangan Sensorik Disosiatif.

EPIDEMIOLOGI

Gangguan Disosiatif bukanlah penyakit yang umum ditemukan dalam masyarakat. Tetapi juga Gangguan Disosiatif ini tidak jarang ada dalam kasus-kasus psikiatri. Prevelensinya hanya 1 berbanding 10.000 kasus dalam populasi.Dalam beberapa referensi bisa terlihat bahwa ada peningkatan yang tajam dalam kasus-kasus gangguan disosiatif yang dilaporkan, dan menambah kesadaran para ahli dalam menegakkan diagnosis, menyediakan kriteria yang spesifik, dan menghindari kesalahan diagnosis antara DID, schizophrenia atau gangguan personal.

Orang-orang yang umumnya mengalami gangguan disosiatif ini sangat mudah dihipnotis dan sangat sensitive terhadap sugesti dan lingkungan budayanya,namun tak cukup banyak referensi yang membetulkan pernyataan tersebut.

Dalam beberapa studi, mayoritas dari kasus gangguan disosiatif ini mengenai wanita 90% atau lebih, Gangguan Disosiasi bisa terkena oleh orang di belahan dunia manapun, walaupun struktur dari gejalanya bervariasi.

PENYEBAB

Gangguan Disosiatif belum dapat diketahui penyebab pastinya, namun biasanya terjadi akibat trauma masa lalu yang berat, namun tidak ada gangguan organik yang dialami. Gangguan ini terjadi pertama pada saat anak-anak namun tidak khas dan belum bisa teridentifikasikan, dalam perjalanan penyakitnya gangguan disosiatif ini bisa terjadi sewaktu-waktu dan trauma masa lalu pernah terjadi kembali, dan berulang-ulang sehingga terjadinya gejala gangguan disosiatif.

Dalam beberapa referensi menyebutkan bahwa trauma yang terjadi berupa :

- Kepribadian yang Labil.
- Pelecehan seksual
- Pelecehan fisik
- Kekerasan rumah tangga ( ayah dan ibu cerai )
- Lingkungan sosial yang sering memperlihatkan kekerasan.

Identitas personal terbentuk selama masa kecil, dan selama itupun, anak-anak lebih mudah melangkah keluar dari dirinya dan mengobservasi trauma walaupun itu terjadi pada orang lain.

TANDA dan GEJALA
Pada Gangguan disosiatif, kemampuan kendali dibawah kesadaran dan kendali selektif tersebut terganggu sampai taraf yang dapat berlangsung dari hari kehari atau bahkan jam ke jam.

Gejala umum untuk seluruh tipe gangguan disosiatif, meliputi :

- Hilang ingatan (amnesia) terhadap periode waktu tertentu, kejadian dan orang,
- Masalah gangguan mental, meliputi depresi dan kecemasan,
- Persepsi terhadap orang dan benda di sekitarnya tidak nyata (derealisasi)
- Identitas yang buram
- Depersonalisasi

PENATALAKSANAAN

• Psikoterapi adalah penanganan primer terhadap gangguan disosiatif ini.
Bentuk terapinya berupa terapi bicara, konseling atau terapi psikososial, meliputi berbicara tentang gangguan yang diderita oleh pasien jiwa. Terapinya akan membantu anda mengerti penyebab dari kondisi yang dialami.
• Penanganan gangguan disosiatif yang lain meliputi :
~ Terapi kesenian kreatif, untuk membantu pasien yang sulit mengekspresikan pikiran dan perasaan mereka. Seni kreatif dapat membantu meningkatkan kesadaran diri. Terapi seni kreatif meliputi kesenian, tari, drama dan puisi.
~ Terapi kognitif, membantu untuk mengidentifikasikan kelakuan yang negative dan tidak sehat dan menggantikannya dengan yang positif dan sehat,
~ Terapi obat. Biasanya pasien diberikan resep berupa anti-depresan dan obat anti-cemas untuk membantu mengontrol gejala mental pada gangguan disosiatif ini. Barbiturat kerja sedang dan kerja singkat, spt thiopental dan natrium amobarbital diberikan scr iv dan benzodiazepine dpt bguna untuk memulihkan ingatannya yang hilang

PENGOBATAN ALTERNATIF
• hypnosis yang biasanya berupa hypnoterapi atau hipnotis sugesti sebagai bagian dari penanganan pada gangguan disosiatif.
• Hypnosis menciptakan keadaan relaksasi yang dalam dan tenang dalam pikiran.
• Saat terhipnotis, pasien dapat berkonsentrasi lebih intensif dan spesifik. Karena pasien lebih terbuka terhadap sugesti saat pasien terhipnotis.
• Umumnya seseorang dihipnotis dan didorong agar mengembalikan pikiran mereka kembali ke peristiwa masa kecil. Harapannya adalah dengan mengakses kenangan traumatik tersebut akan memungkinkan orang yang bersangkutan menyadari bahwa bahaya dari masa kecilnya saat ini sudah tidak ada dan bahwa kehidupannya yang sekarang tidak perlu dikendalikan oleh kejadian masa lalu tersebut.
• Terapi ini jg membantu kita mengingat trauma yang menimbulkan gejala disosiatif.

PENCEGAHAN
Anak- anak yang secara fisik, emosional dan seksual mengalami gangguan, sangat beresiko tinggi mengalami gangguan mental yang dalam hal ini adalah gangguan disosiatif. Jika terjadi hal yang demikian, maka bersegeralah mengobati secara sugesti, agar penangan tidak berupa obat anti depresan ataupun obat anti stress, karena diketahui bahwa jika menanamkan sugesti yang baik terhadap usia belia, maka nantinya akan didapatkan hasil yang maksimal, dengan penangan yang minimal.

KOMPLIKASI
Orang-orang dengan gangguan disosiatif beresiko besar mengalami komplikasi, yang terdiri dari :
~ Mutilasi diri
~ Gangguan seksual
~ Alkoholisme
~ Depresi
~ Gangguan saat tidur,mimpi buruk, insomnia atau berjalan sambil tidur
~ Gangguan kecemasan
~ Gangguan makan
~ Sakit kepala berat
~ Gangguan disosiatif juga selalu dihubungkan dengan penyulit yang signifikan. Orang-orang dengan kondisi seperti ini sering tidak dapat mengelola emosi dan stress dengan baik. Dan reaksi disosiatifnya dapat menyebabkan teman-temannya mengaggap dirinya aneh.

 

1.      Jelaskan penatalaksanaan dari skenario tersebut?

¢  Anti depresan dan  obat anti cemas untuk memebantu mengontrol gejala mental pada gangguan disosiatif ini.

¢  Benzodiazepin berguna untuk memulihkan ingatannya yang hilang.

¢  obat : barbiturat (short-acting, intermediate acting, misalnya pentotal, amobarbital) & golongan anti cemas (benzodiazepin)

¢  hipnosis

2.      Bagaimana prognosis dari skenario tersebut?

¢  Baik, karena secara tiba-tiba berakhir.

REFERENSI

¢  Departemen Kesehatan RI : Pedoman Penggolongan dan Diagnostic Gangguan Jiwa Indonesia III, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Depkes RI, Jakarta, 1993.

¢  Maramis WF : Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa, Airlangga  University Press, 1980.

¢  Tomb DA : Buku Saku Psikiatri Edisi 6, Alih bahasa, Martina Wiwie, Edisi bahasa Indonesia, EGC, Jakarta, 2003.

¢  Hamilton M. : Fish’s Clinical Psychopathology, Bristol, JohnWright & Son Ltd. Great Britania, 1974. 

 

Sumber