Headlines News :
Home » , , » Nyeri Ekstremitas (Carpal Tunnel Syndrome)

Nyeri Ekstremitas (Carpal Tunnel Syndrome)

Written By agus setiawan on Sabtu, 08 Desember 2012 | 13.41


 

SKENARIO
Seorang wanita pekerja, 38 tahun, datang ke Poliklinik Saraf dengan keluhan nyeri dan kelemahan pada ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan, dialami sejak 3 bulan yang lalu, dirasakan makin lama makin berat. Keluhan ini disertai dengan rasa kram pada jari-jari tersebut terutama pada malam hari, tidak ada riwayat trauma dan infeksi.  



 

Key word
11.      wanita pekerja 38 tahun
22.      nyeri dan kram
33.      kelemahan pada ibu jari dan telunjuk tangan kanan
44.      kronik progresif
55.      terjadi malam hari
66.      tidak ada riwayat trauma dan infeksi
Klarifikasi Kata Sulit
11.      Kram
22.      Trauma (medis)
33.      Infeksi
44.      Saraf
Pertanyaan
11.      Jelaskan topografi innervasi  ekstremitas atas!
22.      Jelaskan mekanisme nyeri pada kelemahan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan!
33.      Bagaimana mekanisme pada kram dan mengapa terjadi pada malam hari?
44.      Apa defferensial diagnosis dari kasus tersebut? (penyebab, hubungan penyakit dgn jenis kelamin, umur dan pekerjaan)
55.      Pemeriksaan apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis?
66.      Apa Diagnosis yang ditegakkan
77.      Jelaskan gambaran klinis pada scenario dan penyebabnya!
88.      Jelaskan patomekanisme penyakit pada skenario!
99.      Jelaskan penatalaksanaan dan pencegahan dari penyakit yg dapat mengakibatkan terjadinya CTS  pada skenario!
    
      Jawaban   
  1. Innervasi nervus yang berkaitan dengan skenario
Nervus Medianus
a.       Innervasi dari saraf medianus dibentuk oleh radix superior [ radix lateralis ] dari fasciculus lateralis dan radix inferior [ radix medialis ] dari fasciculus medialis, berada di sebelah lateral arteria axillaris. Dibentuk oleh serabut-serabut saraf yang berpusat pada medulla spinalis segmental C 5 – Thoracal 1.     Sepanjang brachium n.medianus berjalan berdampingan dengan arteria brachialis, mula-mula berada di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteria tersebut kira-kira pada pertengahan brachium; selanjutnya memasuki fossa cubiti dan berada di sebelah medial arteria brachialis. Di daerah brachium nervus ini tidak memberi percabangan. Memasuki daerah antebrachium n.medianus berada di antara kedua caput m.pronator teres, berjalan ke distal di bagian medial antebrachium, oleh karena itu disebut nervus medianus, berada di sebelah profunda m.flexor digitorum sublimis. Memberikan rami musculares untuk :
Ø  m.pronator teres
Ø  m.palmaris longus
Ø  m.flexor carpi radialis
Ø  m.flexor digitorum superficialis.
Segera setelah n.medianus masuk ke dalam regio antebrachium, dipercabangkan ramus interosseus anterior yang berjalan pada permukaan ventral membrana interossea, dan mempersarafi m.flexor pollicis longus, pars lateralis m.flexor digitorum profundus dan m.pronator quadratus. Cabang ini berakhir pada m.pronator quadratus. Ramus palmaris nervi mediani adalah cabang yang menembusi fascia antebrachii, berjalan ke distal menuju ke pergelangan tangan dan terbagi menjadi ramus medialis dan ramus lateralis. Ramus medialis mempersarafi kulit manus dan megadakan anastomose dengan ramus palmaris nervi ulnaris, sedangkan ramus lateralis mempersarafi kulit daerah thenar dan mengadakan anastomose dengan nervus cutaneus antebrachii lateralis. Pada daerah pergelangan tangan nervus medianus berada di sebelah profunda tendo m.palmaris longus, berjalan di antara tendo m.flexor digitorum superficialis [di sebelah medial] dan tendo m.flexor carpi radialis [di sebelah lateral], kemudian berjalan di dalam canalis carpi, melekat pada facies profunda ligamentum carpi transversum.
Di tempat tersebut seringkali n.medianus terjepit dan memberi “The carpal Tunnel Syndrome”. Sesaat setelah meninggalkan tepi distal ligamentum carpi transversum n.medianus mempercabangkan suatu ramus muscularis yang berjalan kembali [recurrent] untuk mempersarafi m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis dan m.flexor pollicis brevis. N. medianus berakhir dengan membentuk 3 buah nervi digitales palmares communes (= nervi digitales volares communes), masing-masing bercabang lagi membentuk nervi digitales palmares proprii .
Nervus digitalis palmaris communis I bercabang tiga membentuk nervi digitales palmares proprii, yang masing-masing berjalan menuju kepada kedua sisi ibu jari, serta sisi lateral jari II. Nervus digitalis palmaris communis II bercabang dua menuju ke sisi medial jari II dan sisi lateral jari III [masing-masing disebut nervus digitalis palmaris proprius]. Nervus digitalis palmaris communis III memberi dua cabang nervi digitales palmares proprii, menuju ke sisi medial jari III dan sisi lateral jari IV. Innervasi ini sering disebut innervasi kulit 3 ½ jari bagian lateral. Nn.digitales palmares communes mempersarafi juga m.lumbricalis I, II dan III.
 
Nervus Radialis
Nervus radialis adalah cabang terbesar dari pleksus brakhialis. Mulai pada tepi bawah muskulus pektorialis minor sbg lanjutan dari trunkus posterior pleksus brakhialis. Berasal dari radiks spinalis servikalis V sampai VIII. Sesudah meninggalkan aksila, saraf ini melilit pada lekukan spiral (musculospiral groove) pada humerus dan menempel erat pada tulang bersama cabang profunda dari arteri brakhialis. Setelah mencapai septum intermuskularis lateralis sedikit dibawah insersio muskulus deltoideus, pada tempat ini dengan landasan tulang humerus, saraf ini dapat diraba. Pada fossa antekubiti, pada bagian depan bawah lengan atas setinggi kondilus lateralis humerus, saraf ini membagi diri dalam 2 cabang terminal yaitu:
a. cabang motoris profundus (nervus interosseus posterior)
b. cabang kutaneus superfisialis
Percabangan ini biasanya terletak pada bagian proksimal lengan bawah, tetapi dapat bervariasi dalam jarak 4 sampai 4,5 cm dibawah epikondilus lateralis. N. interosseus posterior menembus muskulus supinator untuk mencapai sisi posterior lengan bawah dan memberi persarafan motorik
Cabang kutaneus mencapai superfisial kira-kira 10 cm diatas pergelangan tangan. Turun sepanjang sisi lateral lengan bawah dan berakhir dengan memberi persarafan sensorik kekulit dorsum tangan, ibu jari, telunjuk danjari tengah (Dyck 1975, Dejong 1979, Chusid 1988). Nervus radialis pada lengan atas, memberi persarafan motorik untuk:
a.       m.triseps dan m.ankoneus; ekstensor lengan bawah
 (2002 digitized by USU digital library 2)
b.   m.brakhioradialis; fleksor lengan bawah pada posisi semipronasi
c.   m.ekstensor karpi radialis longus dan brevis; ekstensor radial tangan
Pada lengan bawah, melalui cabang motoris profunda memberi persarafan motorik untuk:
a. m. supinator; supinator lengan bawah
b. m. ekstensor digitorum; ekstensor ruas jari telunjuk, jari tengah, jari manis dan kelingking
c. m.ekstensor digiti minime; ekstensor ruas kelingking dan tangan
d. m.ekstensor karpi ulnaris; ekstensor ulnar tangan
e. m.abduktor pollicis longus; abduktor ibu jari dan ekstensor radial tangan
f. m.ekstensor pollicis brevis dan longus; ekstensor ibu jari dan ekstensor radial tangan
g. m.ekstensor indicis; ekstensor telujnuk dan tangan
Fungsi utama dari nervus radialis ini adalah untuk ekstensi sensi siku, pergelangan tangan dan jari (Dyck 1987, Chusid 1988).Cabang sensorik nervus radialis biasanya mempersarafi sisi posterior lengan atas, lengan bawah, tangan dan jari jari kecuali kelingking dan sisi ulnar jari manis, tetapi karena ada anstomosis dan persarafan yang tumpang tindih, maka distribusi sensoriknys ini sulit ditentukan. Jika ada terdapat maksimal pada daerah dorsum ibu jari dan telunjuk (Dejong 1979, Gilroy 1992, Dyck 1987).
2. Mekanisme Nyeri  Dan Kelemahan Ibu Jari Dan Telunjuk Yang Terjadi
Mekanisme nyeri dimulai dengan stimulasi nociceptor oleh stimulus noxious sampai terjadinya pengalaman subjektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrik dan kimia yang bisa dikelompokkan menjadi 4 proses, yaitu : transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.
Secara singkat mekanisme nyeri dimulai dari stimulus nociceptor oleh stimulus noxious pada jaringan, yang kemudian akan mengakibatkan stimulasi nosiseptor dimana disini stimulus noxious tersebut akan dirubah menjadi potensial aksi. Proses ini disebut transduksi atau aktivasi reseptor. Selanjutnya potensial aksi tersebut akan ditransmisikan menuju neuron susunan saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri. Tahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari neuron aferen primer ke konus dorsalis medula spinalis, pada konu dorsalis ini neuron aferen primer bersinap dengan neuron susunan saraf pusat. Dari sini jaringan neuron tersebut akan naik ke atas di medula spinalis menuju batang otak dan talamus. Selanjutnya terjadi hubungan timbal balik antara talamus dengan pusat-pusat yang lebih tinggi di otak yang mengurusi respons persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri. Tetapi rangsangan nosiseptiptif tidak selalu menimbulkan persepsi nyeri dan sebaliknya persepsi nyeri bisa terjadi tanpa stimulasi nosiseptifptif. Terdapat proses medulasi sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat modulasi sinyal yang paling diketahui adalah pada kornu dorsalis medula spinalis. Proses terakhir adalah persepsi, dimana pesan nyeri di relai menuju ke otak dan menghasilkan pengalaman yang tidak menyenangkan.
Mekanisme nyeri khususnya pada sindrom jebakan karena adanya jebakan atau jepitan pada saraf sehingga mengganggu konduktivitas saraf. Maka timbul gejala neurologist seperti nyeri dan parestesia. Perasaan nyeri tergantung pada pengaktifan serangkaian sel-sel saraf, yang meliputi reseptor nyeri afferent primer, sel-sel saraf penghubung (inter neuron) di medulla spinalis dan batang otak, sel-sel di traktus ascenden, sel-sel saraf di thalamus dan sel-sel saraf di kortek serebri. Bermacam-macam reseptor nyeri primer ditemukan dan memberikan persarafan di kulit, sendi-sendi, otot-otot dan alat-alat dalam pengaktifan reseptor nyeri yang berbeda menghasilkan kuatitas nyeri tertentu. Sel-sel saraf nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis berperan pada reflek nyeri atau ikut mengatur pengaktifan sel-sel traktus ascenden. Sel-sel saraf dari traktus spinothalamicus membantu memberi tanda perasaan nyeri, sedangkan traktus lainnya lebih berperan pada pengaktifan system kontrol desenden atau pada timbulnya mekanisme motivasi-afektif.Nyeri berawal dari reseptor nyeri yang tersebar di seluruh tubuh Reseptor nyeri ini menyampaikan pesan sebagai impuls listrik di sepanjang saraf yang menuju ke medula spinalis dan kemudian diteruskan ke otak.          
Kadang ketika sampai di medula spinalis, sinyal ini menyebabkan terjadinya respon refleks; jika hal ini terjadi, maka sinyal segera dikirim kembali di sepanjang saraf motorik ke sumber nyeri dan menyebabkan terjadinya kontraksi otot. Reseptor nyeri dan jalur sarafnya berbeda pada setiap bagian tubuh Karena itu, sensasi nyeri bervariasi berdasarkan jenis dan lokasi dari cedera yang terjadi. Otak tidak dapat menentukan sumber yang tepat dari nyeri di usus, lokasi nyeri sulit ditentukan dan cenderung dirasakan di daerah yang lebih luas. Nyeri yang dirasakan di beberapa daerah tubuh tidak secara pasti mewakili lokasi kelainannya, karena nyeri bisa berpindah ke daerah lain (referred pain). Referred pain terjadi karena sinyal dari beberapa daerah di tubuh seringkali masuk ke dalam jalur saraf yang sama ke medula spinalis dan otak Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke system saraf pusat yang dipacu oleh gangguan oleh jepitan tersebut yang berdasarkan patofisiologinya nyeri ini tergolong dalam nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanis terhadap nosiseptor yakni sensor elemen yang dapat mengirim signal ke CNS akan hal–hal yang berpotensial membahayakan.
Sangat banyak dalam tubuh manusia, serabut-serabut afferentnya terdiri dari:
§  A delta fibres, yaitu serabut saraf dengan selaput myelin yang tipis.
§  C fibres, serabut saraf tanpa myelin. 
Nociceptor sangat peka tehadap rangsang kimia (chemical stimuli). Pada tubuh kita terdapat “algesic chemical” substance seperti: Bradykinine, potassium ion, sorotonin, prostaglandin dan lain-lain.  Subtansi P, suatu neuropeptide yang dilepas dan ujung-ujung saraf tepi nosiseptif tipe C, mengakibatkan peningkatan mikrosirkulasi local, ekstravasasi plasma. Phenomena ini disebut sebagai “neurogenic inflammation” yang pada keadaan lajut menghasilkan noxious/chemical stimuli, sehingga menimbulkan rasa sakit hypertonus otot dapat menyebabkan rasa sakit. Pada umumnya otot-otot yang terlibat adalah “postural system”. Nosiseptif stimulus diterima oleh serabut-serabut afferent ke spinal cord, menghasilkan kontraksi beberapa otot akibat “spinal motor reflexes”. Nosiseptif stimuli ini dapat dijumpai di beberapa tempat seperti kulit visceral organ, bahkan otot sendiri. Reflek ini sendiri sebenarnya bermanfaat bagi tubuh kita, misalnya “withdrawal reflex” merupakan mekanisme survival dari organisme. kontraksi-kontraksi tadi dapat meningkatkan rasa sakit, melalui nosiseptor di dalam otot dan tendon. Makin sering dan kuat nosiseptor tersebut terstimulasi, makin kuat reflek aktifitas terhadap otot-otot tersebut. Hal ini akan meningkatkan rasa sakit, sehingga menimbulkan keadaan “vicious circle”, kondisi ini akan diperburuk lagi dengan adanya ischemia local, sebagai akibat dari kontrksi otot yang kuat dan terus menerus atau mikrosirkulasi yang tidak adekuat sebagai akibat dari disregulasi. Secara singkat, mekanisme nyeri pada kasus yakni terlalu banyak gerakan, inflamasi, udem, mengakibatkan penekanan pada nervus medianus, penyempitan ligamentum carpalis transversum
Selain itu, terlalu banyak gerakan memicu pergerakan tendon yang akan menekan nervus medianus dan hal ini akan berdampak juga pada ligamentum carpalis transversum yang mengakibatkan menurunnya kecepatan konduksi sensoris nervus medianus
Secara singkat
Noxious jaringan -> nocireceptor -> potensial aksi -> neuron sistem saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri -> konduksi impuls dari neuron aferen primer ke korna dorsalis medulla spinalis -> neuron aferen bersinapssis dengan sistem saraf pusat -> dari jaringan, neuron naik ke medulla spinalis menuju batang otak dan thalamus -> hubungan timbal balik neuron di otak -> modulasi sinyal -> persepsi pesan nyeri di otak -> rasa tidak enak. 
3. Mekanisme Kram
 Kram merupakan kontraksi otot yang memendek atau kontraksi sekumpulan otot yang terjadi secara mendadak dan singkat, yang biasanya menimbulkan nyeri. Terjadinya hiperaktivits matorneuron aksi potensial, otot meningkat, spasma otot, penuruna ATP, penimbunan ion Ca, mencegah relaksasi.
Nyeri
1.      terlalu banyak pergerakan. Inflamasi, udem mengakibatkan penekana pada N.medianus, penyempiatan ligamentum carpalis transversum.
2.      terlalu banyak pergerakan memicu pembebasan tendon, mengaklibatkan penekanan pada N.medianus, lalu penyempitan Ligamentum Carpalis transversum menurunya kecepatan kontaksi sensoris N.medianus.
penyebab kram terjadi pada malam hari :
   umumnya STK terjadi secara kronis, dimana terjadi penebalan flexor retinakulum yang menyebabkan tekanan N.medianus. tekanan yang berulang-ulang dan lama, akan mengakibatkan peninggian tekanan intravaskuler, akibatnya aliran darah vena intravaskuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel akan mengkibatkan kebocoran protein sehinggan terjadi edema epinevral. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/ pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan/diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran daah apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epinevral yang merusaka serabut saraf, lama kelamaan saraf akan menjadi atrop[I dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatakan fungsi N.medianus terganggu secara menyeluruh.

4. Diferensial Diagnosis
 Berdasarkan kata kunci yang terdapat dalam skenario, maka diambil beberapa diferensial diagnosis yaitu :
·         CTS (Carpal TunneL Sindrome) (catol, amri)
·         PTS (Pronator Teres Sindrome) (emi, dervin)
·         Sindrom Sabtu Malam (Saturday Night Palsy)
·         Simdrom Kanalis Radial (Radial Tunnel syndrome)
A. Carpal Tunnel Sindrome
Alasan diajukannya DD =Nyeri di ujung jari. Gejala bertambah hebat pada malam hari. Biasanya pada wanita pekerja. Sering terkena pada nervus medianus. Nervus medianus menginervasi jempol dan jari telunjuk sehingga terjadi nyeri pada kedua jari itu.
Definisi
Sindrome ini merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus di dalam terowongan carpal pada pergelangan tangan tepatnya di bawah fleksor retinaculum. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut . Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus . 
Etiologi
Karena adanya jebakan pada N.Medianus atau adanya trauma. Pada sebagian kasus, etiologinya tidak diketahui, misalnya pada penderita dengan usia lanjut. Terjadi karena penekanan saraf sensorik di terowongan pergelangan tangan (karpal). Saraf nervus medianus atau saraf tengah masuk telapak. tangan antara tendon fleksor dan retinakulum fleksor. Rongga kecil ini adalah kanalis karpal (carpal tunnel. Penyempitan oleh lemak atau cairan di sekelilingnya menekan saraf nervus medianus. Muncullah kesemutan. Bisa terjadi akibat komplikasi kehamilan, obesitas, rematik.
Epidemiologi
STK adalah entrapment neuropathy yang paling sering dijumpai 1.5-11. Nervus medianus mengalami tekanan pada saat berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan menuju ke tangan. Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. Wanita lebih banyak menderita penyakit ini daripada pria. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah.
Patogenesis
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis berpendapat bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang
Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh . Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut .
Etiologi
Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus medianus juga dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya penekanan pada nervus medianus sehingga timbullah STK. Pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk STK.
Pada kasus yang lain etiologinya adalah :
1.      Herediter: neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya   HMSN ( hereditary motor and sensory neuropathies) tipe III.
2.      Trauma: dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan tangan. Pekerjaan : gerakan mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang.
3.      Infeksi: tenosinovitis, tuberkulosis, sarkoidosis.
4.      Metabolik: amiloidosis, gout.
5.      Endokrin : akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi, kehamilan.
6.      Neoplasma: kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.
7.      Penyakit kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma, lupus eritematosus sistemik.
8.      Degeneratif: osteoartritis.
9.      Iatrogenik : punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma, komplikasi dari terapi anti koagulan.
Gejala
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja .Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher, sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan. Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipesetesia dapat dijumpai pada daerah yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus.
A.    Pronator Teres Sindrome
Defenisi
Sindroma Pronator teres merupakan suatu sindroma jepitan saraf medianus yang terjadi pada cabang nervus medianus sewaktu melewati kepala pronator teres di daerah sendi siku.
Gambaran Klinis
Penderita mempunyai riwayat menggunakan tangan pada posisi supinasi secara terus menerus, gejala nyeri pada lengan bawah proksimal dan anesthesia pada daerah lengan bawah, ibu jari  dan jari kelingking yang dipersarafi oleh cabang nervus medianus
Kelemahan otot fleksor pollicis longus dan abductor pollisis brevis dan kadang-kadang mengenai fleksor digitorum profundus dan otot-otot muskulus opponent pollicis
Pemeriksaan
Pada pemeriksaan dapat ditemukan:
a.                   Nyeri pada otot pronator teres
b.                  Tinel Test positif
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisis
Pengobatan
1.      Konservatif
·         Pemberian obat-obatan misalnya vitamin B12 untuk jangka waktu panjang
·         Pemakaian bidai
·         Injeksi local hidrokortison
2. Operatif
Tindakan Operatif yang dilakkan berupa dekompresi atau pembebasan sarf diantara dua kepala dari pronator teres disertai dengan neurolisis pada nervus menianus. Semua pendarahan kecil harus diligasi agar tidak terjadi fibrosis dikemudian hari. Pada saat ini  dengan kemajuan pebedahan tindakan operasi dapat dilakukan dengan atroskpi untuk membebaskan semua jepitan.
A.          Saturday Night Palsy(5)
Muncul akibat tekanan kepala pacar dan tekanan kursi yang mengenai pundak dan tangan saat malam mingguan. Gejala yang muncul antara lain, jari-jari sulit digerakkan, kesemutan di ujung jari atau di balik kuku. Biasanya pada ibu jari dan telunjuk. Pergelangan tangan masih ditekuk dan tangan masih bisa untuk meninju. Bila gejalanya ringan, dalam waktu 15 menit bisa pulih lagi. Kalau sudah sampai hilang rasa dalam waktu berjam-jam, segeralah periksa ke dokter ahli saraf.
B.        Sindrom Kanalis Radial (5,8)
Terjadi karena saraf radial yang masuk ke terowongan di antara otot lengan bawah tertekan otot. Umumnya disebabkan kontraksi lengan bawah yang terlalu kuat, misalnya untuk mengayun sesuatu. Para petenis sering mengalami hal ini.
Gejalanya, rasa nyeri di punggung lengan bawah persis di bawah siku. Kadang nyeri terasa juga di pergelangan tangan. Gejala kesemutan atau baal biasanya nyaris tidak ada. Jari-jari kemungkinan besar tidak bisa dibuka. Dokter biasanya menyarankan menghentikan aktivitas tangan.
Radial Tunnel Syndrome terjadi ketika nervus radialis terjebak pada saat melalui tunnel (terowongan) di dekat siku. Gejala dari sindrom tunnel radialis sangat mirip dengan gejala pada tennis elbow (lateral epicondilitis). Dan sangat minim tes bantuan yang dapat mendiagnosis pasti untuk sindrom tunnel radialis.
Nervus radialis mulai berjalan pada samping leher, dimana saraf meninggalkan tulang belakang. Saraf pusat keluar melalui saluran kecil diantara vertebra. Saluran itu disebut neural foramina. Saraf tersebut kemudian bercabang menjadi 3 yang akan mengalir menuju tangan. Salah satu saraf tersebut adalah nervus radialis. Saraf melalui bagian belakang dari lengan bawah.
Etiologi
Rasa nyeri disebabkan oleh penekanan pada nervus radialis. Terdapat beberapa tempat sepanjang persaran n.radialis yang dapat mengakibatkan nyeri pada saraf. Jika tunnel berukuran sangat kecil, itu dapat mengakibatkan terjebaknya saraf dan enimbulkan nyeri.
Gejala Klinis
·         Nyeri pada bagian luar siku
·         Mirip dengan gejala pada tennis elbow. Pada tennis elbow nyeri disebabkan oleh sindrom tunnel radial yang bermula di dekat lateral epikondilus.
·         Nyeri semakin parah jika membendung pergelangan tangan.
Diagnosis
Kadang sulit untuk mendiagnosis sindrom tunnel radial. Banyak kasus yang mirip dengan tennis elbow. Tes tidak selalu membantu membedakan antara dua keadaan tersebut. Dokter harus melakukan anamnesis dan menanyakan riwayat kesehatan yang menyangkut perasaan nyeri, aktivitas, dan sakit pada bagian siku. Kemudian dilakukan pemeriksaan fisis untuk mencari pusat nyeri. Nyeri yang timbul terkadng disertai dengan suhu yang hangat dan menjalar. Pusat nyeri dapat menjelaskan apakah penderita mengalami sindrom tunnel radial atau tennis elbow.
5.      Gambaran klinis dan penyebabnya
Gejala : kramp-kramp, nyeri, baal,
  parestesia (kesemutan) pada
  permukaan flexor jari-jari.
ž  Kramp-kramp pd ibu jari, telunjuk, jari tengah, ½ lat.jari manis, kelingking jarang terlibat
ž  Nyeri : tumpul, intermittent pd jari-jari yang sama, kdg-kdg menyebar ke proximal (siku, bahu) à mirip nyeri akibat HNP/PDI.
ž  Nyeri dibangkitkan oleh pekerjaan kasar yg banyak menggunakan otot flexor tangan (mencuci pakaian, mengepel, mencabut rumput, menyapu).
ž  Nyeri terutama malam hari, membangunkan tidur
ž  Nyeri berkurang dengan mengibas-ngibaskan tangan.
2.      Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis.
1. Pemeriksaan fisik
Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa STK adalah :
a.       Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.
b.      Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK.
c.       Torniquet test. Dilakukan pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa.
d.      Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.
6. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)
a.       Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus STK.
b.      Kecepatan Hantar Saraf(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.
3. Pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan sinar X terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Foto palos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. USG, CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi.
4. Pemeriksaan laboratorium. Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.
Terapi
Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya STK. Oleh karena itu sebaiknya terapi STK dibagi atas 2 kelompok, yaitu :
Terapi langsung terhadap STK
a. Terapi konservatif.
1.      Istirahatkan pergelangan tangan.
2.      Obat anti inflamasi non steroid.
3.      Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu. 
4.      lnjeksi steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg  atau metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.
5.      Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.
6.      Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar
7.      Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.
   b. Terapi operatif.
Tindakan operasi pacta STK disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan. Operasi hanya dilakukan pacta kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservatif atau hila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar. Pada STK bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan hila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas yang persisten.
Biasanya tindakan operasi STK dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada safar Beberapa penyebab STK seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pacta terowongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka
            2. Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari STK.
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan STK kembali. Pada keadaan di mana STK terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya STK atau
mencegah kekambuhannya antara lain:
§  Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral
§  Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.
§  Batasi gerakan tangan yang repetitif.
§  Istirahatkan tangan secara periodik.
§  Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat.
§  Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur.
7  7. Diagnosis pada scenario!
  • Carpal Tunnel Sindrome
Definisi
      Sindrome ini merupakan neuropati tekanan terhadap nervus medianus di dalam terowongan carpal pada pergelangan tangan tepatnya di bawah fleksor retinaculum. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut . Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus .
2  8.  Gambara klinis pada carpa tunnel syndrome!
  • Tanda dan gejala :
a. Gangguan Sensorik :
- Ada parestesia
- Jari terasa terkena aliran listrik
- Kramp-kramp pd ibu jari, telunjuk, jari tengah, ½ lat.jari manis, kelingking jarang terlibat
b. Gangguan Motorik :
                                     - Penderita mengeluh pada jari-jari    mengakibatkan kurang terampil
                                    - Kelemahan pada tangan
- Nyeri pada saat melakukan pekerjaan kasar yang banyak menggunakan otot flexor tangan (mencuci pakaian, mengepel, mencabut rumput, menyapu).
39.  Patogenesis penyakit CTS
Patogenesis
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK. Sebagian besar penulis berpendapat bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang peranan penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang
Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh . Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut .
110. Penatalaksanaan dan pencegahan penyakit CTS!
a. Causal tidak dapat diidentifikasi 
b.Gejala ringan atau dini :
- membaik dengan istirahat
            c.  Gejala menetap :
- Suntik infiltrasi korticosteroid + anastetik, 3-5 kali interval 1 mg + NSAID
d.  Operasi
a.       Non-farmako         :
      - Istirahat
- Hipoterapi
       b. Farmako :
- Suntikan infiltrasi korticosteroid, NSAID, suplementasi vitamin B6 dan B2.
       c. Operasi
 11. Pencegahannya berupa :
1.      Istirahat secara teratur
2.      Jangan menempatkan keyboard pada posisi yang lebih atas atau lebih dibawah dari siku tangan
3.      Duduklah dengan tegak
4.      Jagalah agar tangan selalu hangat
5.      Posisi tangan diatas keyboard harus membentuk 90o  
 Kesimpulan
            Nervus medianus, ketika melaui terowongan carpal (Carpal Tunnel) dipergelangan tangan. Manifestasi dari sindroma ini adalah nyeri & kesemutan.Umumnya keluhan timbul berangsur-angsur, tetapi yang lebih spesifik. yaitu rasa nyeri di tangan yang biasanya timbul di malam hari atau pagi hari, rasa tebal-tebal dan kesemutan biasanya pada jari 1, 2, 3 & setengah jari ke 4, kadangkadang rasa nyeri dapat terasa sampai lengan atas & leher tetapi hanya terbatas distal di pergelangan tangan saja, jari-jari tangan & pergelangan bengkak dan kaku terutama pagi hari & menghilang setelah mengerjakan sesuatu, gerakan jari-jari kurang terampil dalam menyulam / memungut benda kecil dan keluhan otot telapak tangan mengecil & makin lama makin ciut. Permasalahn yang timbul akibat carpal tunnel syndrome antara lain permasalahan kapasitas fisik berupa keterbatasan gerak, nyeri, penurunan kekuatan otot fleksor, ekstensor, radial deviasi & ulnar deviasi wrist dextra seperti kesulitan mencuci, menyiapkan minuman (memasak), menghidupkan kran & menggenggam benda / barang dengan erat.
Referensi
Sylvia A.price.”patofisiologi konsep klinis penyakit” .edisi 6 
Priguna Sidharta, DR. Neurologi klinik dasar 
Atlas sobotta ”ekstremitas atas”.
 Mahar mardjono, DR. Neurologi klinik dasar
Ganong, W.F., 2005. “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 22”, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta
Ramelan . dr. “Penatalaksanaan fisioterapi pada kondisi carpal Tunnel syndrom dengan modalitas ultrasound dan Terapi latihan. Surabaya.

Share this article :

0 komentar:

Speak up your mind

Tell us what you're thinking... !

Tentang Ku

Tujuh hal yang akan menghancurkan kita; kekayaan tanpa kerja, pengetahuan tanpa kerja, bisnis tanpa moralitas, ilmu pengetahuan tanpa kemanusiaan, ibadah tanpa pengorbanan, politik tanpa prinsip.

Entri Populer

Recent Post

 
Support : Creating Website | Johny Template | Mas Template
Copyright © 2011. Catatan Sugasetya - All Rights Reserved
Template Created by Creating Website Published by Mas Template
Proudly powered by Blogger