SKENARIO
Nona Ita, 22 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan keputihan yang
berbau amis. Saat ini Nona Ita sedang menghadapi ujian akhir.Kata Sulit
Keputihan adalah:
1. Keluarnya cairan dari organ genitalia (wanita) yang tidak berupa darah.
2. Keluarnya cairan berwarna putih kekuningan atau putih kelabu dari saluran vagina. Cairan ini dapat encer atau kental dan kadang – kadang berbusa. Merupakan proses normal sebelum
3. atau sesudah haid pada wanita tertentu
4. Sejumlah kecil cairan jernih yang berisi sel – sel mati melalui vagina, labia, dan vulva
5. Normal tidak berbau
Kata Kunci
• Nona, Perempuan, 22 tahun
• Keputihan berbau amis
• Menghadapi ujian akhir
Pertanyaan
1. Bagian tubuh apakah yang berkaitan dengan gejala pasien? Dan bagaimana fisiologinya?
2. Apa saja faktor – faktor predisposisi yang dapat menyebabkan keputihan patologis?
3. Bagaimana patofisiologi keputihan hingga berbau amis?
4. Apa saja anamnesis tambahan yang dibutuhkan?
5. Apa pemeriksaan tambahan untuk menegakkan diagnosis?
6. Apa saja yang menjadi diferensial diagnosis pada pasien ini?
7. Apakah ada hubungan antara faktor psikologi dengan keputihan?
Jawaban
1. Keluhan yang dialami oleh pasien erat kaitannya dengan sekret yang sekret lendir yang
dihasilkan oleh organ vagina dan cervix uterus. Adapun anatomi dan fisiologinya adalah
sebagai berikut:
Gambar 1: Anatomi Vagina dan Uterus
Secara anatomis vagina memiliki 3 lapisan yakni lapisan mukosa, muskularis dan adventisia. Mukosa pada vagina berikatan kuat dengan lapisan muskularis. Di lapisan epithelial mukosa terdapat 2 lipatan utama longitudinal. Salah satunya di anterior sedangkan sisanya di posterior. Masing-masing lipatan ini membentuk lipatan-lipatan yang lebih kecil yang meluas secara transversal pada vagina dengan kedalaman lipatan yang berbeda-beda. Lipatan-liptaan ini berkembang baik ketika seorang wanita belum pernah melahirkan.
Secara histologis, epitel yang terdapat pada vagina adalah epitel squamosa tidak bertanduk. Setelah masa pubertas, epitel pada vagina mengalami penebalan dan kaya akan glikogen. Tidak seperti mamalia lain, epitel vagina pada manusia tidak mengalami perubahan secara signifikan selama siklus menstruasi. Tapi yang mengalami perubahan hanyalah kadar glikogen yang meningkat pada masa setelah ovulasi dan berkurang pada saat akhir masa siklus.
Produksi glikogen pada epitel vagina dipengaruhi oleh estrogen. Hormon ini menstimulasi epitel vagina sehingga dapat memproduksi dan menyimpan glikogen dalam jumlah yang besar, yang kemudian dilepaskan pada lumen vagina untuk membasahi daerah sekitarnya. Secara alami, flora normal vagina akan memetabolisme glikogen membentuk asam laktat yang bertanggung jawab dalam merendahkan suasana pH vagina, terutama saat pertengahan siklus menstruasi. Suasana asam ini sangat berperan dalam mencegah invasi bakteri patologis.
Cervix Uterus
Cervix uterus merupakan bagian yang menghubungkan vagina dengan tuba tuerina melalui ostium external canalis cervicalis yang dilapisi oleh membran mucosa yang disebut endocervix. Bagian ini mengandung mucus yang disekresikan oleh kelenjar tubular yang dilapisi oleh epitel kolumner dan dipenuhi oleh sel silia.
Aktivitas sekresi kelenjar pada endocervix diregulasi oleh estrogen dan mencapai jumlah maximal pada masa ovulasi. Fungsi sekret endocervicalis adalah memberi lubrikasi selama hubungan seksual terjadi dan berperan sebagai sawar yang melindungi dari invasi bakteri.
Selama ovulasi, mukus pada cervix menjadi lebih encer, berair dan pHnya lebih alkali disbanding sebelumnya, kondisi ini dibuat sedemikian rupa agar dapat mendukung migrasi sperma. Selain itu terjadi pula peningkatan jumlah ion dalam mukus sehingga terbentuk kristal – kristal yang menyerupai pakis. Secara klinis, hal ini dapat digunakan sebagai pendeteksi saat yang tepat untuk melakukan fertilisasi.Setelah masa ovulasi, mukus cervix menjadi lebih kental dan asam.
Ada sejumlah flora normal pada vagina dan cervix, namun yang paling sering ditemui adalah Lactobacillus acidophilus. Bakteri ini mampu memproduksi asam laktat dengan jalan memecahkan glikogen yang berasal dari sekret vagina dan cervix. Asam laktat ini membentuk semacam lapisan asam (pH 3,0), yang dapat mencegah proliferasi bakteri patologis. Jadi secara umum, keputihan merupakan hal yang fisiologis. Namun kondisinya dapat berubah menjadi patologis ketika jumlah bakteri yang menginvasi traktus genitalia meningkat ataupun karena penurunan daya tahan tubuh pejamu.
2. Hal-hal yang dapat mengantarkan keputihan pada keadaan patologis antara lain:
a. peningkatan produksi mucus cervix
b. pencucian vagina
c. pemakaian antibiotic
d. hubungan seksual
e. perubahan hormon saat hamil dan menstruasi.3
Faktor – faktor predisposisi di atas dapat merubah lingkungan genitalia yang mulanya asam menjadi lebih alkali sehingga memicu pertumbuhan bakteri - bakteri yang tidak dapat ditoleransi oleh tubuh.
3. Patofisologi timbulnya bau amis pada keputihan awalnya didahului oleh pertumbuhan mikroorganisme anaerobik yang berlebihan disertai produksi enzim proteolitik yang berperan dalam pelepasan produk biologik seperti poliamina. Produksi zat ini menyebabkan transudasi cairan vagina dan eksfoliasi sel epitel yg menyebabkan sekret vagina. Bau amis pada keputihan berasal dari poliamina.
4. Langkah Diagnosis
Anamnesis
Beberapa anamnesis tambahan yang dapat diberikan pada pasien ini untuk dapat menegakkan diagnosis antara lain:
a. Onset:
untuk mengetahui sejak kapan gejala seperti ini dialami dan apakah ini merupakan gejala berulang atau pertama kalinya.
b. Warna dan konsistensi:
hal ini sangat penting ditanyakan sebab warna sekret dan konsistensi dapat menjadi petunjuk patogen penyebab timbulnya gejala. Namun untuk memastikannya harus dilakukan pemeriksaan sekret vagina.
c. Gejala lain:
Keputihan patologis biasanya selain ditandai bau amis, ada juga sejumlah gejala lain yang menyertai seperti rasa gatal pada daerah trigonum genitalia. Gejala lain yang perlu ditanyakan adalah ada tidaknya rasa panas pada saat buang air kecil dan nyeri abdomen. Hal ini untuk memastikan apakah penyebaran penyakit telah mencapai organ urinarius atau viseral. Selain itu perlu juga ditanyakan apakah pada sekret vagina terdapat nanah ataupun darah.
d. Siklus haid:
pada umumnya sekret vagina mengalami peningkatan pada saat ovulasi dan akhir masa menstruasi sehingga penting ditanyakan pada pasien apakah saat ini dia sedang haid atau tidak, dan apakah siklus haidnya teratur.
e. Aktivitas seksual:
pertanyaan yang menyangkut hal ini cukup sensitif namun harus ditanyakan karena banyak penyakit kelamin menular melalui aktivitas seksual yang tidak sehat.
f. Perilaku menjaga kebersihan organ genitalia:
sangat penting menanyakan perilaku higienitas pasien sebab salah satu faktor yang dapat memicu meningkatnya penyakit kelamin adalah ketidaktepatan saat membersihkan organ genitalia.
g. Riwayat penyakit sebelumnya dan penggunaan obat antibiotik.
Pemeriksaan fisis
• Inspeksi : kekentalan, bau dan warna leukore
• Warna kuning kehijauan berbusa : parasit ( trichomonas)
• Warna kuning, kental : GO
• Warna putih : jamur
• Warna merah muda : bakteri non spesifik
• Palpasi : pada kelenjar bartolini
Pemeriksaan Ginekologi
• Inspekulo
• Pemeriksaan bimanual
Laboratorium
• Pemeriksaan PH vagina pH normal vagina : 3,8 – 4,5
• Pulasan dengan pewarnaan gram
• Pemeriksaan dengan larutan garam fisiologis dan KOH 10%
• Kultur
5. Deferential Diagnosis
Vaginosis Bakterial
Definisi
Vaginosis bakterial adalah suatu keadaan abnormal pada ekosistem vagina yang disebabkan oleh bertambahnya pertumbuhan flora vagina bakteri anaerob (terutama Bacteroides sp., Mobilincus sp., Gardnerella vaginalis, dan Mycoplasma hominis)menggantikanLactobacillus yang mempunyai konsenterasi tinggi sebagai flora normal vagina.
Jadi vaginosis bakterial bukan suatu infeksi yang disebabkan oleh satu organisme, tetapi timbul akibat perubahan kimiawi dan pertumbuhan berlebih dari bakteri yang berkolonisasi di vagina. Perlu diketahui, pada vagina wanita sehat dapat ditemukan beberapa jenis mikroorganisme antara lain: Mycoplasma hominis,Ureaplasma urealyticum, Lactobacillus, Streptococcus agalactiae (Streptococcus grup B), Bacteroides bivius, Peptostreptococcus, Mobilincus, Gardnerella vaginalis,dan Fusobacterium nucleatum.
Prevalensi
Menurut Amsel & Hoist BV banyak ditemukan pada wanita yang memakai penggunaan alat intrauterin. Penyakit vaginosis bakterial sering juga ditemukan pada wanita yang memeriksakan kesehatannya daripada vaginitis jenis lainnya. Pada pasien hamil, prevalensi vaginosis bakterial mencapai 16%.
Faktor Predisposisi33
• Memiliki pasangan seks baru atau pasangan seks
• Douching (Pencucian Vagina)
• Menggunakan alat kontrasepsi (IUD) untuk pengendalian kelahiran
• Tidak menggunakan kondom
Patogenesis
Asam laktat seperti organic acid lanilla yang dihasilkan oleh Lactobacillus, memegang peranan yang penting dalam memelihara pH tetap di bawah 4,5 (antara 3,8-4,2), dimana merupakan tempat yang tidak sesuai bagi pertumbuhan bakteri khususnya mikroorganisme yang patogen bagi vagina. Kemampuan memproduksi H2O2 adalah mekanisme lain yang menyebabkan Lactobacillus hidup dominan daripada bakteri obligat anaerob yang kekurangan enzim katalase. Hidrogen peroksida dominan terdapat pada ekosistem vagina normal tetapi tidak pada bakterial vaginosis. Mekanisme ketiga pertahanan yang diproduksi oleh Lactobacillus adalah bakteriosin yang merupakan suatu protein dengan berat molekul rendah yang menghambat pertumbuhan banyak bakteri khususnya Gardnerella vaginalis.
G. vaginalis sendiri juga merupakan bakteri anaerob batang variabel gram yang mengalami hiperpopulasi sehingga menggantikan flora normal vagina dari yang tadinya bersifat asam menjadi bersifat basa. Perubahan ini terjadi akibat berkurangnya jumlah Lactobacillus yang menghasilkan hidrogen peroksida. Lactobacillus sendiri merupakan bakteri anaerob batang besar yang membantu menjaga keasaman vagina dan menghambat mikroorganisme anaerob lain untuk tumbuh di vagina.
Sekret vagina adalah suatu yang umum dan normal pada wanita usia produktif. Dalam kondisi normal, kelenjar pada serviks menghasilkan suatu cairan jernih yang keluar, bercampur dengan bakteri, sel-sel vagina yang terlepas dan sekresi dari kelenjar Bartolini. Pada wanita, sekret vagina ini merupakan suatu hal yang alami dari tubuh untuk membersihkan diri, sebagai pelicin, dan pertahanan dari berbagai infeksi. Dalam kondisi normal, sekret vagina tersebut tampak jernih, putih keruh, atau berwarna kekuningan ketika mengering di pakaian, memiliki pH kurang dari 5,0 terdiri dari sel-sel epitel yang matur, sejumlah normal leukosit, tanpa jamur, Trichomonas, tanpa clue cell.
Pada bakterial vaginosis dapat terjadi simbiosis antara G.vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam amino menjadi amin sehingga menaikkan pH sekret vagina sampai suasana yang sesuai bagi pertumbuhan G. vaginalis.Beberapa amin diketahui menyebabkan iritasi kulit dan menambah pelepasan sel epitel dan menyebabkan duh tubuh berbau tidak sedap yang keluar dari vagina.Basil-basil anaerob yang menyertai bakterial vaginosis diantaranya Bacteroides bivins, B. Capilosus dan B. disiens yang dapat diisolasikan dari infeksi genitalia.G. vaginalis melekat pada sel-sel epitel vagina in vitro, kemudian menambahkan deskuamasi sel epitel vagina sehingga terjadi perlekatan duh tubuh pada dinding vagina.Organisme ini tidak invasive dan respon inflamasi lokal yang terbatas dapat dibuktikan dengan sedikitnya jumlah leukosit dalam sekret vagina dan dengan pemeriksaan histopatologis. Timbulnya bakterial vaginosis ada hubungannya dengan aktivitas seksual atau pernah menderita infeksi Trichomonas.
Kriteria Diagnostik
Diagnosis klinis vaginosis bakterial menurut Amsel dkk adalah jika tiga dari empat kriteria berikut ditemukan , yaitu:
1. Adanya selclue pada pemeriksaan mikroskopik sediaan basah;
2. Adanya bau amis setelah penetesan KOH 10% pada cairan vagina (whiff test);
3. Duh yang homogen, kental, tipis, dan berwarna seperti susu;
4. pH vagina > 4.5 dengan menggunakan phenaphthazine paper (nitrazine paper).
Gambaran Clue Cell
Diagnosis KlinisVaginosis bakterial mmenurut Spiegel dkk dengan menggunakan pewarnaan gram adalah sebagai berikut:
Derajat1 : normal, didominasi oleh Lactobacillus;
Derajat 2 : intermediate, jumlah Lactobacillus berkurang;
Derajat 3 :abnormal, tidak ditemukan Lactobacillus atau hanya ditemukan beberapa kuman tersebut, disertai dengan bertambahnya jumlah Gardnerella vaginalis atau lainnya.
Akhir-akhir ini tingkat kepercayaan dan reproducibility dalam mengenal berbagai morfologi kuman dari pulasan vagina dievaluasi. Ternyata diagnosis vaginosis bakterial menggunakan kriteria Spiegel dkk. tingkat kepercayaannya tidak terlalu tinggi , karena morfologi kuman berdasarkan pewarnaan Gram sangat variabel dan sangat tergantung pada kemampuan interpretasi hasil pewarnaan Gram.
Sistem skoring yang digunakan untuk melihat flora vagina pada pewarnaan Gram adalah berdasarkan pengenalan morfologi kuman yang paling dapat dipercaya, yaitu: bentuk batang Gram positif ukuran besar (Lactobacillus), Gram negatif halus/batang dengan ukuran bervariasi (Bacteroides atauGardnerella), dan Gram negatif bengkok/ batang dengan ukuran bervariasi(M obilincus).Meskipun demikian sistem skoring ini masih tetap mempunyai keuntungan, yaitu dapat untuk menyingkirkan flora normal atau dengan perkataan lain dapat untuk membantu menentukan apakah yang terlihat dengan pewarnaan Gram merupakan gambaran flora normal atau vaginosis bacterial.
Manajemen Pengobatan
Regimen yg direkomendasikan oleh CDC adalah:
Metronidazole 500 mg 2 kali sehari peroral selama 7 hari, atau Metronidazole gel 0.75%, dosis tunggal (5 gr) intravaginal, sekali sehari selama 5 hari atau Clindamycin cream 2%, dosis tunggal (5 gram) intravaginal sebelum tidur selama 7 hari.
Regimen alternatif lain adalah:
Clindamycin 300 mg 2 kali sehari peroral selama 7 hari, atau Clindamycin ovules 100 g intravaginal sebelum tidur selama 3 hari.
Untuk mencegah rekurens dari vaginosis bakterial dapat digunakan metronidazole gel 2 kali seminggu selama 6 bulan.
Untuk wanita hamil dengan gejala vaginosis bakterial dapat diberikan:
• Metronidazole 500 mg 2 kali sehari selama 7 hari, atau
• Metronidazole 250 mg 3 kali sehari peroral selama 7 hari,
• Clindamycin 300 mg 2 kali sehari peroral selama 7 hari
Prognosis
Prognosis bakterial vaginosis dapat timbul kembali pada 20-30% wanita walaupun tidak menunjukkan gejala. Pengobatan ulang dengan antibiotik yang sama dapat dipakai.Prognosis bakterial vaginosis sangat baik, karena infeksinya dapat disembuhkan.Dilaporkan terjadi perbaikan spontan pada lebih dari 1/3 kasus. Dengan pengobatan metronidazol dan klindamisin memberi angka kesembuhan yang tinggi (84-96%).
Komplikasi
Pada kebanyakan kasus, bakterial vaginosis tidak menimbulkan komplikasi setelah pengobatan. Namun pada keadaan tertentu, dapat terjadi komplikasi yang berat.
Bakterial vaginosis sering dikaitkan dengan penyakit radang panggul (Pelvic Inflamatory Disease/PID), dimana angka kejadian bakterial vaginosis tinggi pada penderita PID.
Pada penderita bakterial vaginosis yang sedang hamil, dapat menimbulkan komplikasi antara lain: kelahiran prematur, ketuban pecah dini, bayi berat lahir rendah, dan endometritis post partum. Oleh karena itu, beberapa ahli menyarankan agar semua wanita hamil yang sebelumnya melahirkan bayi prematur agar memeriksakan diri untuk screening vaginosis bakterial, walaupun tidak menunjukkan gejala sama sekali.
Bakterial vaginosis disertai peningkatan resiko infeksi traktus urinarius. Prinsip bahwa konsentrasi tinggi bakteri pada suatu tempat meningkatkan frekuensi di tempat yang berdekatan. Terjadi peningkatan infeksi traktus genitalis atas berhubungan dengan bakterial vaginosis.
Trikomoniasis
Trikomoniasis disebabkan oleh protozoa parasitik Tichomonas vaginalis. Trikomonad Trichomonas vaginalis adalah organisme oval berflagella yang berukuran setara dengan sebuah leukosit. Organisme terdorong oleh gerakan-gerakan acak berkedut dari flagelanya. Trikomonad mengikat dan akhirnya mematikan sel-sel pejamu, memicu repon imun humoral dan seluler yang tidak bersifat protektif terhadap infeksi berikutnya. Agar dapat bertahan hidup, trikomonad harus berkontak langsung dengan eritrosit, dan hal ini dapat menjelaskan mengapa perempuan lebih rentan terhadap infeksi dari pada laki-laki. Trichomonas vaginalis tumbuh paling subur pada pH antara 4,9 dan 7,5; dengan demikian, keadaan-keadaan yang meningkatkan pH vaagina misalnya haid, kehamilan, pemakaian kotrasepsi oral, dan tindakan sering mencuci vagina merupakan predisposisi timbulnya trikomoniasis. Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat mengalami infeksi T. vaginalis. Bayi perempuan rentan karena pengaruh hormon ibu pada epitel vagina bayi. Dalam beberapa minggu, seiring dengan termobilisasinya hormon-hormon ibu, epitel vagina bayi menjadi resisten terhadap T.vaginalis, dan infeksi sembuh bahkan tanpa pengobatan.
Diperkirakan bahwa terdapat 5 juta kasus infeksi T.vaginalis setiap tahunnya di Amerika Serikat. Infeksi T.vaginalis ditularkan hampir secara eksklusif melalui hubungan kelamin. Walaupun trikomonad diketahui dapat bertahan hidup sampai 45 menit pada fomite, namun cara penularan melalui fomite ini sangat jarang terjadi. Resiko terinfeksi T.vaginalis, meningkat seiring dengan jumlah pasangan seks dan lama aktivitas seksual.
Gejala dan Tanda
Gejala trikomoniasis biasanya muncul 5 sampai 28 hari setelah inokulasi pada perempuan dan 1 hari pada laki – laki. T.vaginalis menyebabkan infeksi simptomatik pada 20% hingga 50% perempuan. Gejala tersering pada perempuan adalah sekret vagina kuning-hijau berbusa yang mungkin banyak dan berbau tidak sedap,pruritus perineum, perdarahan pasca coitus, dan dispareunia. Pemeriksaan panggul ditandai oleh sekret, peradangan mencolok pada epitel vagina, dan ptekie serviks, yang sering disebut sebagai strawberry cervix. Apabila tidak diobati, maka gejala dapat mereda tetapi infeksi menetap secara subklinis. Sebagian besar laki – laki pasangan seksual dari perempuan yang terinfeksi oleh T.vaginalis akan memiliki organisme ini di uretra mereka. Laki – laki lebih besar kemungkinannya memperlihatkan gejala segera setelah inokulasi berupa uretritis ringan sampai berat yang ditandai oleh sekret, disuria, sering berkemih. Gejala pada lelaki lebih transien, mungkin karena adanya zat – zat antitrikomoniasis disekresi di prostat yang bersifat protektif. Tidak terdapat bukti adanya penyulit yang berat atau sekuele jangka panjang akibat infeksi T.vaginalis yang tidak diobati.
Pemeriksaan Diagnostik
Pada perempuan, meningkatnya pH vagina, adanya bau amina, dan sekret vagina hijau-kuning yang berbusa merupakan indikasi kuat infeksi T.vaginalis. Namun, diagnosis yang hanya didasarkan pada gejala kurang dapat diandalkan karena beragamnya gejala dan adanya infeksi asimtomatik. Pada laki – laki, gejala tidak banyak berbeda dari uretritis yang disebabkan oleh organisme lain. Pemeriksaan trikomonad dalam sediaan basah saline pada pemeriksaan mikroskopik sekret dapat menegakkan diagnosis tapi tidak dapat menyingkirkan diagnosis. Demikian juga, T.vaginalis yang terdeteksi pada Pap smear tidak dapat diandalkan karena tingginya angka positif-palsu dan negatif-palsu. pH vagina pada infeksi T.vaginalis mengalami peningkatan, tapi whiff test memberikan hasil negatif. Pada pemeriksaan sediaan basah dapat ditemukan jumlah sel PMN yang meningkat dan protozoa motil yang ukurannya sama dengan sel PMN, gambarn seperti ini ditemukan pada 2/3 kasus.
Biakan adalah baku emas untuk diagnosis; namun terapi biasanya sudah dapat diberikan hanya berdasarkan gejala klinis.
Terapi
Metronidazol per oral sangat efektif untuk mengeradikasi T.vaginalis dari semua bagian tubuh dan di Amerika Serikat merupakan satu – satunya obat oral yang tersedia untuk terapi trikomoniasis. Perempuan hamil dapat diterapi dengan metronidazol dosis tunggal. Semua pasangan seksual harus diterapi sebelum mereka kembali melakukan hubungan kelamin. Infeksi vagina yang disebabkan oleh T.vaginalis sudah sangat jarang, kemungkinan karena banyaknya penggunaan metronidazole oleh populasi yang secara seksual aktif untuk mengobati vaginosis bakterial.
Kandidiasis Vulvovaginalis
Definisi
Kandidiasis, yang juga dikenal dengan ‘yeast infection’, adalah infeksi jamur yang terjadi ketika ada pertumbuhan yang berlebihan dari salah satu jamur, yaitu Candida. Candida dalam keadaan normal terdapat dalam tubuh dengan jumlah yang sedikit.namun begitu, ketika terjadi ketidakseimbangan seperti perubahan keasaman normal vagina atau perubahan keseimbangan hormonal, maka candida bisa bermultiplikasi.
Prevalensi
Hampir pada 50% dari wanita yang berumur lebih dari 25 tahun, didapatkan candidiasis vulvovaginal pada beberapa waktu tertentu, kurang dari 5% dari wanita ini memiliki riwayat rekurens.
Patogenesis dan Faktor Predisposisi
Dalam kondisi normal, kehadiran Candida albicans dalam tubuh manusia tidak menimbulkan gangguan apapun. Gangguan hanya akan muncul apabila keseimbangan populasi flora normal ini mengalami perubahan. Entah itu jumlahnya meningkat dengan pesat ataupun menurun secara drastis. Perubahan keseimbangan flora normal dalam vagina dapat terjadi karena beberapa hal, antara lain:
- Kehamilan: selama kehamilan vagina menunjukkan peningkatan kerentanan terhadap infeksi Candida spp. sehingga prevalensi kolonisasi vagina dan vaginitis sirntomatik meningkat, khususnya dalam trimester ketiga. Diduga estrogen meningkatkan perlekatan Candida spp. pada sel epitel vagina dan secara langsung meningkatkan virulensi ragi
- Kontrasepsi oral: khususnya pada kadar estrogen tinggi.
- Diabetes mellitus: frekuensi kolonisasi lebih tinggi (merupakan faktor predeposisi bila tidak dikontrol).
- Antibiotika: timbulnya VVC simptomatik sering terjadi selama pemakaian antibiotika oral sistemik khususnya dengan spektrum lebar seperti tetrasiklim, arnpisilin dan sefalosporin karena eliminasi flora bakteri vagina yang bersifat protektif seperti laktobasilus.
- Umur: pada bayi dan orangtua lebih sering terkena
- Imunologik/ penyakit genetik
- Iklim: panas dan kelembaban menyebabkan perspirasi meningkat
- Kebersihan kulit
- Kontak dengan pasien
- Lainnya: pakaian yang ketat rapat dengan celana dalam nilon meningkatkan kelembaban dan suhu daerah perineal sehingga insiden VVC meningkat.
Manifestasi Klinis
- Pruritus dan duh vagina merupakan keluhan umum tetapi tidak spesifik VVC.
- Nyeri vagina,
- Iritasi,
- Rasa terbakar,
- Dyspareunia dan dysuria eksternal juga sering rnenyertai,
- Eritema dan bengkak labia serta vulva.
- Yang khas adalah bahwa gejala meningkat seminggu sebelum menstruasi dan sedikit menurun dengan mulainya haid. (penyakit hub, seksual akibat)
- Keputihan tidak berbau, atau berbau asam.
- Keputihan bisa banyak, dan pada dinding vagina biasanya ditemukan gumpalan keju (cottage cheeses) yang menempel.
- Radang pada vulva dan vagina dapat disertai maserasi, pseudomembran, fiura, dan lesi satelit papulopustular.
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan mikroskopik sekret vagina dengan sediaan basah KOH 10% dapat terlihat adanya bentuk ragi (yeast form): blastopora dan pseudihifa (seperti sosis panjang bersambung). Dengan pewarnaan gram dapat ditemukan pseudohifa yang bersifat gram positif dan blastopora5.
Diagnosis
Wanita yang mengalami kandidiasis vulvovaginalis akan menunjukkan manifestasi klinis yang disebutkan di atas.
Test dengan menggunakan KOH dan kultur jamur memiliki keterbatasan akan tetapi test ini masih berguna untuk mengidentifikasi penyaklit ini.
Pemeriksaan mikroskopik sekret vagina akan menunjukkan hifa. Karakteristik ’budding mycelia’ akan terlihat pada kurang dari 30% kultur postif kandida.
Biasanya kandida vulvovaginalis disertai dengan penyakit trikomoniasis dan bakterial vaginosis.
Penatalaksanaan
Kandidiasis genital dapat diterpi secara topikal atau oral. Obat golongan azol efektif pada pada 80% sampai 90% pasien yang menyelesaikan terapi. Infeksi rekuren dapat diterapi dengan kombinasi preparat topikal dan oral. Kandidiasis vulvovagina rekuren didefinisikan sebagai empat kali atau lebih infeksi simtomatik dalam satu tahun. Terapi untuk laki – laki pasangan perempuan yang mengidap infeksi rekuren terbukti tidak mengurangi kekambuhan infeksi. Pemberian yogurth oral setiap hari dan
Hiposentisisasi dwngan preparat –preparat anti gen C. Albicans dilaporkan berhasil pada sebagian pasien perempuan.
Mikonazol/ klotrimazol 200 mg intravaginal/ hari è 3 hari
Klotrimazol 500 mg intravaginal dosis tunggal
Nistatin 100,000 IU intravaginal/ hr è 14 hari
Vulva è krim klotrimazol 1% atau mikonazol 2 % è 7-14 hr.
Rejimen alternatif
Flukonazol, ketokonazol, itrakonazol
Kehamilan è Preparat azol topikal è 7 hari
SERVISITIS GONORE
Definisi
Gonore mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae.
Etiologi
Gonore disebabkan oleh gonococcus yang ditemukan oleh Neisser pada tahun 1879 dan baru diumumkan pada tahun 1882. Kuman tersebut dimasukkan dalam kelompok Neisseria, sebagai Neisseria gonorrhoeae. Selain spesies itu, terdapat 3 spesies lain, yaitu N. meningitidis, dan 2 lainnya yang bersifat komensal N. catarrhalis serta N. pharyngis sicca. Keempat spesies ini sukar dibedakan kecuali dengan tes fermentasi.
Gonococcus termasuk golongan diplococcus berbentuk biji kopi dengan lebar 0,8 u, panjang 1,6 u, dan bersifat tahan asam. Kuman ini bersifat negatif-Gram, tampak di luar dan di dalam leukosit, tidak tahan lama di udara bebas, cepat mati pada keadaan kering, tidak tahan suhu di atas 39°C, dan tidak tahan zat desinfektan.
Secara morfologik gonococcus ini terdiri atas 4 tipe, yaitu tipe 1 dan 2 yang mempunyai pili yang bersifat virulen, serta tipe 3 dan 4 yang tidak mempunyai pili dan bersifat nonvirulen. Pili akan melekat pada mukosa epitel dan akan menimbulkan reaksi radang.
Daerah yang paling mudah terinfeksi ialah daerah dengan mukosa epitel kuboid atau lapis gepeng yang belum berkembang (imatur), yakni pada vagina wanita sebelum pubertas.
Gambaran Klinik
Masa tunas gonore sangat singkat, pada pria umumnya berkisar antara 2 – 5 hari, kadang-kadang lebih lama. Pada wanita masa tunas sulit untuk ditentukan karena pada umumnya asimtomatik.
Tempat masuk kuman pada pria di uretra menimbulkan uretritis. Yang paling sering adalah uretritis anterior akuta dan dapat menjalar ke proksimal, dan mengakibatkan komplikasi lokal, asendens serta diseminata. Keluhan subjektif berupa rasa gatal, panas di bagian distal uretra di sekitar orifisium uretra eksternum, kemudian disusul disuria, polaki-suria, keluar duh tubuh dari ujung uretra yang kadang-kadang disertai darah, dapat pula disertai nyeri pada waktu ereksi. Pada pemeriksaan tampak orifisium uretra eksternum kemerahan, edema, dan ektropion. Tampak pula duh tubuh yang mukopurulen. Pada beberapa kasus dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal unilateral atau bilateral.
Gambaran klinis dan perjalanan penyakit pada wanita berbeda dari pria. Hal ini disebabkan oleh perbedaan anatomi dan fisiologi alat kelamin pria dan wanita. Pada wanita, penyakit akut maupun kronik, gejala subjektif jarang ditemukan dan hampir tidak pernah didapati kelainan objektif. Pada umumnya wanita datang berobat kalau sudah ada komplikasi. Sebagian besar penderita ditemukan pada waktu pemeriksaan antenatal atau pemeriksaan keluarga berencana.
Infeksi pada wanita, pada mulanya hanya mengenai serviks uteri. Dapat asimtomatik, kadang-kadang menimbulkan rasa nyeri pada panggul bawah. Pada pemeriksaan serviks tampak merah dengan erosi dan sekret mukopurulen. Duh tubuh akan terlihat lebih banyak, bila terjadi servisitis akut atau disertai vaginitis yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis.
Komplikasi
Pada wanita, infeksi pada serviks (servisitis gonore) dapat menimbulkan komplikasi salpingitis, ataupun penyakit radang panggul (PRP). PRP yang simtomatik ataupun asimtomatik dapat mengakibatkan jaringan parut pada tuba sehingga menyebabkan infertilitas atau kehamilan ektopik. Selain itu bila infeksi mengenai uretra dapat terjadi parauretritis, sedangkan pada kelenjar Bartholini akan menyebabkan terjadinya bartolinitis.
Komplikasi diseminata pada pria dan wanita dapat berupa artritis, miokarditis, endokarditis, perikarditis, meningitis, dan dermatitis.
Kelainan yang timbul akibat hubungan kelamin selain cara genito-genital, pada pria dan wanita dapat berupa infeksi nongenital, yaitu orofaringitis, proktitis, dan konjungtivitis.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan pembantu yang terdiri atas beberapa tahapan.
A. Sediaan langsung
Pada sediaan langsung dengan pengecatan Gram akan ditemukan gonococcus negatif-Gram, intraselular dan ekstraselular. Bahan duh tubuh pada pria diambil dari daerah fosa navikularis, sedangkan pada wanita diambil dari uretra, muara kelenjar Bartholini dan endoserviks.
Pemeriksaan Gram dari duh uretra pada pria memiliki sensitivitas tinggi (90-95%) dan spesifisitas 95-99%. Sedangkan dari endoserviks, sensitivitasnya hanya 45-65%, dengan spesifisitas 90-99%. Pemeriksaan ini direkomendasikan untuk dilakukan di klinik luar rumah sakit/praktek pribadi, klinik dengan fasilitas laboratorium terbatas, maupun untuk rumah sakit dengan fasilitas laboratorium lengkap.
B. Kultur (biakan)
Untuk identifikasi perlu dilakukan kultur (pembiakan). Dua macam media yang dapat digunakan ialah media transpor dan media pertumbuhan.
Contoh media transpor :
• Media Stuart: hanya untuk transpor saja, sehingga perlu ditanam kembali pada media pertumbuhan.
• Media Transgrow: selektif dan nutritif untuk N. gonorrhoeae dan N. meningitidis, dalam perjalanan dapat bertahan hingga 96 jam dan merupakan gabungan media transpor dan media pertumbuhan, sehingga tidak perlu ditanam pada media pertumbuhan. Media ini merupakan modifikasi media Thayer-martin dengan menambahkan trimetoprim untuk mematikan Proteus spp.
Contoh media pertumbuhan :
• Media Thayer-Martin: selektif untuk mengisolasi gonokok. Mengandung vankomisin untuk menekan pertumbuhan kuman positif-Gram, kolimestat untuk menekan pertumbuhan bakteri negatif-Gram, dan nistatin untuk menekan pertumbuhan jamur.
• Modifikasi Thayer-Martin: isinya ditambah dengan trimetoprim untuk mencegah pertumbuhan kuman Proteus spp.
• Agar coklat McLeod: dapat ditumbuhi kuman lain selain gonokok.
Tes Definitif
1. Tes oksidasi
Reagen oksidasi yang mengandung larutan tetramelil-p-fenilen-diamin hidroklorida 1% ditambahkan pada koloni gonococcus tersangka. Semua Neisseria memberi reaksi positif dengan perubahan warna koloni yang semula bening berubah menjadi merah muda sampai merah lembayung.
2. Tes fermentasi
Tes oksidasi positif dilanjutkan dengan tes fermentasi memakai glukosa, maltosa, dan sukrosa. Kuman gonokok hanya meragikan glukosa.
C. Tes beta-laktamase
Tes ini menggunakan cefinase TM disc. BBL 96192 yang mengan¬dung chromogenic cephalosporin. Apabila kuman mengandung enzim beta-laktamase, akan menyebabkan perubahan warna koloni dari kuning menjadi merah.
D. Tes Thomson
Tes ini berguna untuk mengetahui sampai dimana infeksi sudah berlangsung. Dahulu pemeriksaan ini perlu dilakukan karena pengobatan pada waktu itu ialah pengobatan setempat.
Pada tes ini ada syarat yang perlu diperhatikan :
• Sebaiknya dilakukan setelah bagun pagi
• Urin dibagi dalam dua gelas
• Tidak boleh menahan kencing dari gelas I ke gelas II.
Pengobatan
Pada pengobatan yang perlu diperhatikan adalah efektivitas, harga, dan sesedikit mungkin efek toksiknya. Jalur penatalaksanaan tergantung pada fasilitas diagnostik yang ada. Pemilihan rejimen pengobatan sebaiknya mempertimbangkan pula tempat infeksi, resistensi galur N. gonorrhoeas terhadap antimikrobial, dan kemung-kinan infeksi Chlamydia trachomatis yang terjadi bersamaan. Oleh karena seringkali terjadi koinfeksi dengan C. Trachomatis, maka pada seorang dengan gonore dianjurkan pula untuk diberi pengobatan secara bersamaan dengan rejimen yang sesuai untuk C. trachomatis.
Banyak antibiotika yang aman dan efektif untuk mengobati gonore, membasmi N. gonorrhoeae, menghentikan rantai penularan, mengurangi gejala, dan mengurangi kemungkinan terjadinya gejala sisa. Pada awal tahun 1960-an sampai tahun 1970-an pilihan utama ialah penisilin + probenesid, kecuali di daerah yang tinggi insidens Neisseria gonorrhoeae penghasil penisilinase (NGPP). Secara epidemiologis pengobatan yyang dianjurkan adalah obat dengan dosis tunggal. Macam-macam obat yang dapat dipakai antara lain ialah :
Penisilin
Yang efektif ialah penisilin G prokain akua. Dosis 3 – 4,8 juta unit + 1 gram probenesid. Obat tersebut dapat menutupi gejala sifilis. Kontraindikasinya ialah alergi penisilin.
Ampisilin dan amoksisilin
Ampisilin dosisnya ialah 3,5 gram + 1 gram probenesid, dan amok¬sisilin 3 gram + 1 gram probenesid. Suntikan ampisilin tidak dianjurkan. Kontraindikasinya ialah alergi penisilin.
Sefalosporin
Seftriakson (generasi ke-3): cukup efektif dengan dosis 250 mg i.m. Sefoperazon dengan dosis 0,50 sampai 1,00 g secara intramuskular. Sefiksim 400 mg merupakan obat pilihan baru dari golongan sefalosporm yang dapat diberikan secara oral. Dosis ini cukup aman dan efektif untuk mengobati gonore tanpa komplikasi di semua tempat. Obat ini dapat menutupi gejala sifilis.
Spektinomisin
Dosisnya ialah 2 gram IM baik untuk penderita yang alergi peni¬silin, yang mengalami kegagalan pengobatan dengan penisilin, dan terhadap penderita yang juga tersangka menderita sifilis karena obat ini tidak menutupi gejala sifilis. Namun obat ini relatif tidak efektif untuk infeksi gonore pada farings.
Kanamisin
Dosisnya 2 gram i.m. Kebaikan obat ini sama dengan spektino-misin. Kontraindikasinya kehamilan.
Tiamfenikol
Dosisnya 2,5-3,5 gram, secara oral. Tidak dianjurkan pemakaian pada kehamilan.
Kuinolon
Dari golongan kuinolon, obat yang menjadi pilihan adalah oflok-sasin 400 mg, siprofloksasin 500 mg, secara oral. Di Asia (termasuk Indonesia) dan Amerika Utara sudah mulai dijumpai galur-galur yang menurun kepekaannya terhadap kuinolon. Kuinolon tidak boleh diberikan untuk wanita hamil atau menyusui ataupun orang yang berumur di bawah 17 tahun.
Obat dengan dosis tunggal yang tidak efektif lagi untuk pengobatan gonore saat ini ialah: tetrasiklin, streptomisin. dan spiramisin.
6. Hubungan Stres dengan Keputihan
Pada Kasus dapat di ambil kesimpulan bahwa:
Nn Ita saat stress kehilangan nafsu makan
Saat menghadapi ujian Nona Ita giat belajar hingga tidak sempat mengurus diri.
7. Pencegah Bakteri vaginosis
Tidak berhubungan seks.
Cara terbaik untuk mencegah STD adalah untuk berlatih menahan nafsu, atau tidak memiliki vagina oral, atau anal seks,.
Setia.
Memiliki hubungan seksual dengan satu pasangan adalah cara lain untuk mengurangi kesempatan Anda terinfeksi. Setia satu sama lain, yang berarti bahwa Anda hanya berhubungan seks dengan satu sama lain dan tidak ada orang lain.
Gunakan kondom.
Melindungi diri dengan waktu setiap kondom Anda miliki, anal, atau oral seks vaginal. Kondom harus digunakan untuk semua jenis seks dengan pasangan setiap. Untuk seks vaginal, gunakan kondom laki-laki lateks atau polyurethane kondom perempuan. Untuk seks anal, gunakan kondom lateks laki-laki. Untuk seks oral, gunakan dental dam. Sebuah bendungan gigi adalah bahan karet yang bisa ditempatkan di atas anus atau vagina sebelum berhubungan seksual.
Jangan douche
Douching menghilangkan beberapa bakteri normal dalam vagina yang melindungi Anda dari infeksi. Hal ini dapat meningkatkan kesempatan Anda mendapatkan BV. Hal ini juga dapat meningkatkan peluang BV kembali setelah perawatan.
Bicarakan dengan pasangan seks Anda (s) tentang PMS dan menggunakan kondom.
Itu terserah Anda untuk memastikan Anda dilindungi.
Berbicara terus terang dengan dokter Anda atau perawat dan pasangan seks Anda (s) tentang segala PMS Anda atau pasangan Anda memiliki atau telah.
Bicara tentang apapun debit pada daerah kelamin. Cobalah untuk tidak malu.
Apakah pemeriksaan panggul rutin.
Bicarakan dengan dokter Anda tentang seberapa sering Anda membutuhkannya. Banyak tes untuk penyakit menular seksual dapat dilakukan selama ujian.
Jika Anda sedang hamil dan mengalami gejala BV atau pernah melahirkan bayi prematur atau bayi berat lahir rendah di masa lalu, menjalani tes BV hamil.
Dapatkan diuji segera setelah Anda pikir Anda mungkin.
Anda Selesai obat
Jika Anda memiliki BV, selesaikan semua obat yang Anda diberikan untuk mengobatinya. Bahkan jika gejala pergi, Anda masih harus menyelesaikan semua obat.
0 komentar:
Speak up your mind
Tell us what you're thinking... !