Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)

SKENARIO
Seorang bayi laki-laki lahir spontan di puskesmas dari seorang ibu berumur 40 tahun. Berat lahir 1500 gram, skor Ballard 20. Saat lahir bayi segera menangis, ketuban pecah saat lahir, jernih dan tidak berbau. Bayi mulai disusui 2 jam setelah lahir, tetapi isapan bayi tampak lemah. Empat jam setelah lahir bayi tampak sesak, frekuensi napas 70 x per menit, retraksi di daerah subcostal, tidak tampak biru, dan pada auskultasi terdengar expiratory grunting. Suhu aksiler 36,3 C. Dua hari kemudian wajah dan daerah dada bayi tampak kuning.


KATA SULIT
    Skor Ballard : Cara menentukan umur kehamilan berdasarkan kematangan fisik
    Retraksi subcostal : tarikan otot-otot bantu pernafasan subcostal
    Expiratory grunting : Bunyi seperti dengkuran pada saat melakukan expirasi
    Lahir spontan : lahir normal atau lahir biasa dimana saat proses persalinan tidak menggunakan alat-alat bantu seperti forcep, vakum, dan lain-lain serta ibu dan bayi tidak mengalami gangguan dimana persalinannya berlangsung.
Kata/kaliat Kunci :
1.    Bayi laki-laki lahir spontan di puskesmas
2.    Ibu berumur 40 tahun
3.    Berat lahir 1500 gram, skor Ballard 18
4.    Saat lahir bayi segera menangis
5.    Ketuban pecah saat lahir, jernih dan tidak berbau
6.    Bayi mulai disusui 2 jam setelah lahir
7.    Isapan bayi tampak lemah
8.    4 jam setelah lahir bayi tampak sesak, frekuensi nafas 70 x per menit
9.    Retraksi daerah subcostal
10.    Expiratory grunting pd auscultasi bayi
11.    Suhu axiller 36,3 °C
12.    2 hari kemudian wajah dan daerah dada bayi tampak kuning.
Klarifikasi kata kunci :
-    Score Ballard 20 maka taksiran Umur kehamilan 32 minggu.
-    Berat Badan bayi 1500 gram ( normal : 2500-4000 gram).diagnosis BBLR (BKB-SMK)
-    Hipotermi 36,3 °C (normal : 36,5-37,5 °C)  suhu bayi pada scenario tidak stabil.
-    2 hari kemudian wajah dan daerah dada bayi tampak kuning  bayi mengalami ikterus patologis karena ikterus yang dianggap patologis bila waktu kemunculannya,lamanya,atau pola kadar bilirubin serum yang ditentukan secara seri berbeda secara bermakna dari pola ikterus fisiologis.Dengan score Kramer untuk memperkirakan kadar bilirubin bayi BKB wajah = 4,1-7,5 mg %,dada = 5,6-12,1 mg%.
-    Evaluasi gawat napas dengan score Down nilai yang didapat 4 artinya bayi tersebut mengalami gawat napas.

Skor < 4  Tidak ada gawat napas
Skor 4 -7  Gawat napas
Skor > 7  Ancaman gagal napas (pemeriksaan gas darah harus dilakukan)
Pertanyaan :
1.    Definisi dan faktor-faktor penyebab BBLR ?
2.    Mekanisme sesak pada bayi dalam scenario ?
3.    Definisi Hipotermi,gejala dan patomekanisme ?
4.    Perbedaan Ikterus fisiologis dan patologis ?
5.    Mengapa isapan bayi lemah dan hubungannya dengan imaturitas ?
6.    Etiologi Expiratory Grunting ?
7.    Hubungan BBLR dengan gejala pada scenario ?
8.    Masalah yang dapat timbul bila bayi disusui 2 jam setelah lahir ?
9.    Masalah yang dapat timbul pada BBLR ?
10.    Langkah-langkah diagnostic ?
11.    Diferensial Diagnosis ?
12.    Penanganan dan Pencegahan BBLR sesuai scenario ?
13.    Komplikasi BBLR ?

Jawaban :
1.    BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah)
BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat lahir kurang 2.500 gram tanpa memandang masa kehamilan. (Prawirohardjo, 2006).
WHO (1961) mengganti istilah bayi prematur dengan Berat Badan Bayi Lahir Rendah. Hal ini dilakukan karena tidak semua bayi dengan berat badan kurang dari 2.500 gram pada waktu lahir bayi prematur.
Bayi dengan berat badan lahir rendah dibagi 2 golongan, yaitu:
a.    Prematur Murni
Prematur Murni, yaitu bayi dengan masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan berat badan sesuai dengan berat badan untuk usia kehamilan (Ester, 2003).
b.    Dismaturitas
Dismaturitas adalah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa kehamilan, hal ini karena mengalami gangguan pertumbuhan dalam kandungan dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya (Ester, 2003).

Berkaitan dengan penanganan dan harapan hidupnya, Bayi Berat Lahir Rendah dibedakan dalam:
a.    Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR), berat lahir 1.500 – 2.500 gram.
b.    Bayi Berat Lahir Sangat Rendah (BBLSR), berat lahir < 1.500 gram.
c.    Bayi Berat Lahir Ekstrem Rendah (BBLER), berat lahir < 1.000 gram.

Etiologi
BBLR dapat disebabkan oleh beberapa faktor (Jumarni,dkk., 1994), yaitu:
1)    Faktor ibu, meliputi penyakit yang diderita ibu misalnya, toxemia gravidarum, perdarahan antepartum, trauma fisik dan psikologis, nefritis akut, diabetes melitus, dan lain-lain. Usia ibu saat hamil lebih dari 35 tahun, multi gravida yang jarak kelahirannya terlalu dekat, dan lain-lain. Keadaan sosial ekonomi, golongan sosial ekonomi dan perkawinan yang tidak sah. Sebab lain termasuk karena ibu adalah seorang perokok dan peminum minuman beralkohol atau pengguna narkotika.
2)    Faktor janin, meliputi hidramnion, kehamilan ganda, kelainan kromosom, dan lain-lain.
3)    Faktor lingkungan, meliputi tempat tinggal, radiasi dan zat-zat beracun.
Faktor-Faktor Penyebab BBLR
1)    Menurut Manuaba (1998), faktor-faktor yang mengakibatkan terjadinya BBLR adalah:
2)    Faktor Ibu
a.    Gizi saat hamil yang kurang
Kekurangan gizi selama hamil akan berakibat buruk terhadap janin seperti prematuritas, gangguan pertumbuhan janin, kelahiran mati maupun kematian neonatal dini. Penentuan status gizi yang baik yaitu dengan mengukur berat badan ibu sebelum hamil dan kenaikkan berat badan selama hamil (Setyowati, 1996).
b.    Umur kurang dari 20 tahun atau diatas 35 tahun
Ibu-ibu yang terlalu muda seringkali secara emosional dan fisik belum matang, selain pendidikan pada umumnya rendah, ibu yang masih muda masih tergantung pada orang lain. Kelahiran bayi BBLR lebih tinggi pada ibu-ibu muda berusia kurang dari 20 tahun (Doenges, 2001).
Pada ibu yang tua meskipun mereka telah berpengalaman, tetapi kondisi badannya serta kesehatannya sudah mulai menurun sehingga dapat mempengaruhi janin intra uterin dan dapat menyebabkan kelahiran BBLR (Setyowati, 1996).
Faktor usia ibu bukanlah faktor utama kelahiran BBLR, tetapi kelahiran BBLR tampak meningkat pada wanita yang berusia di luar usia 20 sampai 35 tahun (Departemen Kesehatan, 1996).
c.    Jarak hamil dan bersalin terlalu dekat
Jarak kehamilan kurang dari 2 tahun dapat menimbulkan pertumbuhan janin kurang baik, persalinan lama dan perdarahan pada saat persalinan karena keadaan rahim belum pulih dengan baik (Departemen Kesehatan, 1998).
Ibu yang melahirkan anak dengan jarak yang sangat berdekatan (dibawah dua tahun) akan mengalami peningkatan resiko terhadap terjadinya perdarahan pada trimester III, termasuk karena alasan placenta previa, anemia dan ketuban pecah dini serta dapat melahirkan bayi dengan berat lahir rendah (Ilyas, 1995 : 106).
d.    Paritas ibu
Jumlah anak lebih dari 4 dapat menimbulkan gangguan pertumbuhan janin sehingga melahirkan bayi dengan berat lahir rendah dan perdarahan saat persalinan karena keadaan rahim biasanya sudah lemah (Departemen Kesehatan, 1998).
3)    Faktor Kehamilan
a.    Hamil Dengan Hidramnion
Hidramnion yang kadang-kadang disebut polihidramnion merupakan keadaan cairan amnion yang berlebihan. Hidromnion dapat menimbulkan persalinan sebelum kehamilan 28 minggu, sehingga dapat menyebabkan kelahiran prematur dan dapat meningkatkan kejadian BBLR (Cuningham, 1995).
b.    Perdarahan Antepartum
Perdarahan antepartum merupakan perdarahan pada kehamilan diatas 22 minggu hingga mejelang persalinan yaitu sebelum bayi dilahirkan (Saifuddin, 2002). Komplikasi utama dari perdarahan antepartum adalah perdarahan yang menyebabkan anemia dan syok yang menyebabkan keadaan ibu semakin jelek. Keadaan ini yang menyebabkan gangguan ke placenta yang mengakibatkan anemia pada janin bahkan terjadi syok intrauterin yang mengakibatkan kematian janin intrauterin (Wiknjosastro, 1999). Bila janin dapat diselamatkan, dapat terjadi berat badan lahir rendah, sindrom gagal napas dan komplikasi asfiksia (Mansjoer, 1999).
c.    Komplikasi Hamil
1.    Pre-eklampsia/Eklampsia
Pre-eklampsia/Eklampsia dapat mengakibatkan keterlambatan pertumbuhan janin dalam kandungan atau IUGR dan kelahiran mati. Hal ini disebabkan karena Pre-eklampsia / Eklampsia pada ibu akan menyebabkan perkapuran di daerah placenta, sedangkan bayi memperoleh makanan dan oksigen dari placenta, dengan adanya perkapuran di daerah placenta, suplai makanan dan oksigen yang masuk ke janin berkurang (Ilyas, 1995).
2.    Ketuban Pecah Dini
Ketuban dinyatakan pecah sebelum waktunya bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban Pecah Dini (KPD) disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membran yang diakibatkan oleh adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina dan serviks (Mansjoer. 1999). Pada persalinan normal selaput ketuban biasanya pecah atau di pecahkan setelah pembukaan lengkap, apabila ketuban pecah dini, merupakan masalah yang penting dalam obstetri yang berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi ibu (Mansjoer, 1999).
3.    Hipertensi
Penyakit hipertensi dalam kehamilan merupakan kelainan vaskuler yang terjadi sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada permulaan persalinan, hipertensi dalam kehamilan menjadi penyebab penting dari kelahiran mati dan kematian neonatal (Sukadi,2000). Ibu dengan hipertensi akan menyebabkan terjadinya insufisiensi placenta, hipoksia sehingga pertumbuhan janin terhambat dan sering terjadi kelahiran prematur (Sukadi, 2000).
4)    Faktor Janin
a.    Cacat Bawaan (kelainan kongenital)
Kelainan kongenital merupakan kelainan dalam pertumbuhan struktur bayi yang timbul sejak kehidupan hasil konsepsi sel telur (Wiknjosastro, 1999). Bayi yang dilahirkan dengan kelainan kongenital, umumnya akan dilahirkan sebagai Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) atau bayi kecil untuk masa kehamilannya. Bayi Berat Lahir Rendah dengan kelainan kongenital yang mempunyai berat kira-kira 20% meninggal dalam minggu pertama kehidupannya (Wiknjosastro, 1999).
b.    Infeksi Dalam Rahim
Infeksi hepatitis terhadap kehamilan bersumber dari gangguan fungsi hati dalam mengatur dan mempertahankan metabolisme tubuh, sehingga aliran nutrisi ke janin dapat terganggu atau berkurang. Oleh karena itu, pengaruh infeksi hepatitis menyebabkan abortus atau persalinan prematuritas dan kematian janin dalam rahim (Manuaba, 1998). Wanita hamil dengan infeksi rubella akan berakibat buruk terhadap janin. Infeksi ini dapat menyebabkan bayi berat lahir rendah, cacat bawaan dan kematian janin (Mochtar, 1998).
c.    Hamil Ganda
Berat badan kedua janin pada kehamilan kembar tidak sama, dapat berbeda antara 50 sampai 1.000 gram, karena pembagian darah pada placenta untuk kedua janin tidak sama (Wiknjosastro, 1999). Regangan pada uterus yang berlebihan kehamilan ganda salah satu faktor yang menyebabkan kelahiran BBLR (Departemen Kesehatan, 1996). Pada kehamilan ganda distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan sering terjadi partus prematus. Kebutuhan ibu akan zat-zat makanan pada kehamilan ganda bertambah yang dapat menyebabkan anemia dan penyakit defisiensi lain, sehingga sering lahir bayi yang kecil. Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak dengan kehamilan tunggal dan prematuritas merupakan penyebab utama (Wiknjosastro, 1999).

2.    Mekanisme sesak pada bayi sesuai kasus
Proses Pematangan Paru
a.    Periode Pseudoglandula 5-17 minggu perkembangan percabangan bronkhius, tubulusasiner
b.    Periode Canalicular 16-26 minggu terjadi proliferasi kapiler, penipisan mesenkim. Diferensiasi pnemosit alveolar tipe 2 Periode saculer ( 24-38 minggu )
c.    Terjadi perkembangan, ekpansi rongga udara Awal pembentukan septum alveolar
d.    Periode Alveolaris 36 minggu-lebih 2 tahun Penipisan septum alveolar, pem kapiler paru
Mekanisme Sesak
Pada kasus dimana bayi mengalami berat lahir rendah sehingga mempunyai dinding dada lemah sehingga FRC menurun, dan terjadi kelainan rasio ventilasi perfusi yang besar sehingga kalau ini menetap lama maka gas akan terperangkap akibatnya PaO2 Menurun dan Pa CO2 meningkat sehingga terjadi ahaipoventilasi dan akibatnya terjadi sindrom gawat napas. Selain itu Pada kasus ini pematangan paru dan fungsi surfaktan belum sempurna sehingga akn mengganggu tegangan paru dan stabilisasi saluran napas kecil selama ekspirasi sehingga timbul gawat napas.


Penyakit yang terkait
1.    Pnemotoraks/Pnemomediastinum
Predisposisi :
-    pengembangan paru berlebih
-    O2 berlebih,
-    Aspirasi mekonium massif
-    Komplikasi penyakit paru
Patogenesis
    Karena pengembangan paru berlebih sehingga alveolus pecah atau robekan dinding mediastinum sehingga udara mengisi rongga pleura/mediastinum dan apbila ada aspirasi darah, mekonium, lendir saat lahir maka akn menyebabkan obstruksi parsial di daerah bronkus dan terjadilah ball valve mechanism sehingga saat inspirasi terjadi ruang udara di distal dari obstruksi makanya saat ekspirasi udara tidak dapat dikeluarkan dan apabila terjadi inspirasi kuat maka ruang udara pecah akhirnya masuk dalam rongga pleura.
Manifestasi :
bayi gelisah,Sianosis,Takipneu,Grunting,Retraksi suprasternal, epigastrium pada pernapasan dan Diameter anteroposterior toraks membesar
Diagnosis : Foto toraks
Terapi    : beri O2, sedative, antibiotic
2.    Sindrom Wilson-Mikity
Etiologi belum pasti
Manifestasi : Pada bayi BB < 1500 gr,Masa gestasi 30-32 minggu,Gangguan Pernapasan hari pertama kelahiran,Sianosis, sesak, retraksi dinding toraks pada pernapasan
Diagnosis : Radiologi paru
    Patologi dimana paru membesar, alveoli tidak mengembang, penebalan septa, atelektasis, infiltrasi sel mononulkeus, dan makrofq dalam alveoli
Terapi : Tidak spesifik dan beri oksigen
Prognosis : Mortalitas 20-25 % penderita meninggal karna gagal napas tiba-tiba
3.    Respirasi distress syndrome
Etiologi : Pematangan Paru belum sempurna atau defisiensi surfaktan pada premature.
Patofisiologi :
Faktor2 yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi prematur disebabkan oleh alveoli masih kecil sehingga sulit berkembang, pengembangan kurang sempurna karena dinding thorax masih lemah, produksi surfaktan kurang sempurna.Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal tersebut menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru (compliance) menurun 25 % dari normal, pernafasan menjadi berat, shunting intrapulmonal meningkat dan terjadi hipoksemia berat, hipoventilasi yang menyebabkan asidosis respiratorik.Telah diketahui bahwa surfaktan mengandung 90% fosfolipid dan 10% protein ,lipoprotein ini berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan menjaga agar alveoli tetap mengembang. Secara makroskopik, paru-paru tampak tidak berisi udara dan berwarna kemerahan seperti hati. Oleh sebab itu paru-paru memerlukan tekanan pembukaan yang tinggi untuk mengembang. Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari rongga udara bagian distal menyebabkan edem interstisial dan kongesti dinding alveoli sehingga menyebabkan desquamasi dari epithel sel alveoli type II. Dilatasi duktus alveoli, tetapi alveoli menjadi tertarik karena adanya defisiensi surfaktan ini. Dengan adanya atelektasis yang progresif dengan barotrauma atau volutrauma dan toksisitas oksigen, menyebabkan kerusakan pada endothelial dan epithelial sel jalan napas bagian distal sehingga menyebabkan eksudasi matriks fibrin yang berasal dari darah. Membran hyaline yang meliputi alveoli dibentuk dalam satu setengah jam setelah lahir. Epithelium mulai membaik dan surfaktan mulai dibentuk pada 36-72 jam setelah lahir. Proses penyembuhan ini adalah komplek; pada bayi yang immatur dan mengalami sakit yang berat dan bayi yang dilahirkan dari ibu dengan chorioamnionitis sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal Displasia (BPD). Gambaran radiologi tampak adanya retikulogranular karena atelektasis,dan air bronchogram
Gejala klinis yang progresif dari RDS adalah :
- Takipnea diatas 60x/menit
- Grunting ekspiratoar
- Subcostal dan interkostal retraksi
- Cyanosis
- Nasal flaring
Pada bayi extremely premature ( berat badan lahir sangat rendah) mungkin dapat berlanjut apnea, dan atau hipotermi. Pada RDS yang tanpa komplikasi maka surfaktan akan tampak kembali dalam paru pada umur 36-48 jam. Gejala dapat memburuk secara bertahap pada 24-36 jam pertama. Selanjutnya bila kondisi stabil dalam 24 jam maka akan membaik dalam 60-72 jam. Dan sembuh pada akhir minggu pertama.
Diagnosis :
-    Rontgen toraks
-    Pemeriksaan darah
-    Pemeriksaan fungsi paru
-    Pemeriksaan fungsi cardiologi
-    Gambaran patologi
Terapi
Pertahankan suhu tubuh hangat dengan incubator Beri oksigen dengan hati-hati Beri cairan, glukosa, elektrolit, antibiotik
Komplikasi
Komplikasi jangka pendek ( akut ) dapat terjadi :
1.Ruptur alveoli : Bila dicurigai terjadi kebocoran udara ( pneumothorak, pneumomediastinum, pneumopericardium, emfisema intersisiel ), pada bayi dengan RDS yang tiba2 memburuk dengan gejala klinis hipotensi, apnea, atau bradikardi atau adanya asidosis yang menetap.
2. Dapat timbul infeksi yang terjadi karena keadaan penderita yang memburuk da adanya perubahan jumlah leukosit dan thrombositopeni. Infeksi dapat timbul karena tindakan invasiv seperti pemasangan jarum vena, kateter, dan alat-alat respirasi.
3. Perdarahan intrakranial dan leukomalacia periventrikular : perdarahan intraventrikuler terjadi pada 20-40% bayi prematur dengan frekuensi terbanyak pada bayi RDS dengan ventilasi mekanik.
4 PDA dengan peningkatan shunting dari kiri ke kanan merupakan komplikasi bayi dengan RDS terutama pada bayi yang dihentikan terapi surfaktannya.
Komplikasi jangka panjang dapat disebabkan oleh toksisitas oksigen, tekanan yan tinggi dalam paru, memberatnya penyakit dan kurangnya oksigen yang menuju ke otak dan organ lain.
3.    Hipotermia adalah penurunan suhu tubuh di bawah 360C.Suhu normal bayi, baru lahir berkisar 36,50C – 37,50C (suhu Axilla).

Mekanisme kehilangan panas pada bayi baru lahir :
1.    Radiasi:  dari objek ke panas bayi Contoh : timbangan bayi dingin tanpa alas
2.    Evaporasi : karena penguapan cairan yang melekat pada kulit. Contoh : air ketuban pada tubuh bayi, baru lahir, tidak cepat dikeringkan.
3.    Konduksi : panas tubuh diambil oleh suatu permukaan yang melekat ditubuh. Contoh : pakaian bayi yang basah tidak cepat diganti.
4.    Konveski : penguapan dari tubuh ke udara. Contoh : angin dari tubuh bayi baru lahir

Gejala hipotermia bayi baru lahir
a.    Bayi tidak mau minum / menetek
b.    Bayi tampak lesu atau mengantuk
c.    Tubuh bayi teraba dingin
d.    Dalam keadaan berat, denyut jantung bayi, menurun dan kulit tubuh bayi mengeras (sklerema).

Tanda – tanda hipotermia sedang :
a. Aktifitas berkurang, letargis
b. Tangisan lemah
c. Kulit berwarna tidak rata (cutis malviorata)
d. Kemampuan menghisap lemah
e. Kaki teraba dingin
f. Jika hipotermia berlanjut akan timbul cidera dingin

Tanda – tanda hipotermia berat
a. Aktifitas berkurang, letargis
b. Bibir dan kuku kebiruan
c. Pernafasan lambat
d. Pernafasan tidak teratur
e. Bunyi jantung lambat
f. Selanjutnya mungkin timbul hipoglikemia dan asidosis metabolik
g. Resiko untuk kematian bayi

Tanda – tanda stadium lanjut hipotermia
a. Muka, ujung kaki dan tangan berwarna merah terang
b. Bagian tubuh lainnya pucat
c. Kulit mengeras merah dan timbul edema terutama pada punggung, kaki dan tangan (sklerema)

Penyebab dan Resiko
a. Penyebab utama
Kurang pengetahuan cara kehilangan panas dari tubuh bayi dan pentingnya mengeringkan bayi secepat mungkin
b. Resiko untuk terjadinya hipoermia
1) Perawatan yang kurang tepat setelah bayi lahir
2) Bayi dipisahkan dari ibunya segera setelah lahir
3) Berat lahir bayi yang kurang dan kehamilan prematur
4) Tempat melahirkan yang dingin (putus rantai hangat).
5) Bayi asfiksia, hipoksia, resusitasi yang lama, sepsis, sindrom dengan pernafasan, hipoglikemia perdarahan intra kranial.

Faktor pencetus terjadinya hipotermia :
a. Faktor lingkungan
b. Syok
c. Infeksi
d. Gangguan endokrin metabolik
e. Kurang gizi, energi protein (KKP)
f. Obat – obatan
g. Aneka cuaca

4.    Perbedaan Ikterus Fisiologis dan Patologis.
Ikterus yang nyata : Bilirubin serum > 5 mg/dl
I.    IKTERUS FISIOLOGIS
-    Perhatikan riwayat penyakit ikterus fisiologis pada BCB
o    Awitan terjadi setelah 24 jam
o    Memuncak pada 3 s/d 5 hari
o    Menurun setelah 7 hari
-    BCB rata-rata kadar bilirubin serum puncak 5-6 mg/dl
-    Ikterus fisiologis berlebihan ketika bilirubin serum puncak adalah 7-15 mg/dl pada bayi baru lahir
-    Selalu pertimbangkan usia bayi dan kadar bilirubin
II.    IKTERUS PATOLOGIS
-    Timbul dalam 24 jam pertama kehidupan
-    Peningkatan bilirubin > 5 mg % /hari
-    Ikterus menetap setelah 2 minggu
-    Kadar bilirubin direk > 1 mg %
-    Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari pada setiap bayi (muntah,letargis.malas menetek,penurunan BB yang cepat,apnea,takipnea,suhu yang tidak stabil)
III.    IKTERUS PADA BAYI PREMATUR
-    Awitan terjadi lebih dini
-    Puncak lebih lambat
-    Kadar puncak lebih tinggi
-    Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang sampai dengan 2 minggu

5.    Karena adanya imaturasi atau kurang berfungsinya alat-alat tubuh untuk melakukan isapan.selain itu juga disebabkan oleh imaturasi susunan saraf pusat untuk koordinasi reflex mengisap pada bayi premature.

6.    Expiratory grunting
Bayi dengan keukarangan surfaktan gagal mengembangkan parunya pada saat lahir walau dengan usaha pernapasan yang kuat dan menderita gawat napas sejak lahir. Yang lain pada mulanya mengembangkan parunya tetapi mngalami atelektasis progresif dan bernapas semakin berat pada beberapa jam perrtama. Tanda klinis khas bayi dengan gawat napas ialah bunyi ekspirasi atau merintih, takipnea, retraksi interkosta dan sternum, dan sianosis. Pernapasan merintih disebabkan oleh upaya ekspirasi lama melawan glottis yang tertutup sebagian. Biasanya didahului dengan upaya inspirasi kuat, selama masa tersebut, tekanan intratoraks turun di bawah tekanan atmosfer. Selama ekspirasi yang lama, tekanan intratoraks dipertahankan di atas tekanan atmosfer. Bayi tidak merintih pada tiap napas, dan mereka yang terkena penyakit berat paling sering mrintih. Dengan memprtahankan tekanan intrapulmonal positif selama sebagian besar siklus pernapasan, mrintih membantu mencegah atelektasis. Saat tidak merintih, bayi yang kekurangan surfaktan mempunyai volume tidal yang kecil dan frekuensi pernapasan yang cepat. Periode apnea dan ketidakteraturan irama pernapasan lazim karena kerja pernapasan bertambah dan bayi menjadi lelah.
Tekanan intratoraks negatif besar yang dihasilkan saat bayi mengembangkan parunya menyebabkan jaringan lunak kerangka dada tertarik ke dalam. Retraksi ini terutama terlihat pada bayi preterm yang amat kecil dengan dinding dada yang lentur. Karena dinding dada begitu lentur dan bayi bernapas terutama dengan diafragma, mereka sering mempunyai gerakan pernapasan pardoks. Pada waktu inhalasi, dinding dada terisap ke dalam sementara penurunana diafragma meningkatkan volume paru pada arah sefalokaudal, memperbesar rongga abdomen. Dengan demikian, dada membentuk gua dalam sementara lingkar abdomen bertambah. Hal ini disertai dengan pelebaran cuping hidung selama inspirasi. Suara napas meredup dan mempunyai kualitas tubular yang kasar dan kadang-kadang, ada ronki halus, terutama pada bayi yang dilahirkan dengan seksio sesaria dan yang mempunyai cairan paru berlebihan.


7.    Hubungan BBLR dengan gejala pada skenario
Ikterus pada BBLR
Keadaan ini disebabkan karena imaturitas hepar ( pembentukan hepar belum sempurna) dan dapat menyebabkan konjugasi bilirubin indirek menjadi bilirubin direk belum sempurna sehingga terjadi hiperbilirubinemia dan akan terjadi ikterus
Hipotermi pada BBLR
Bayi prematur dengan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotermia, karena pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik dan metabolismenya rendah.
Pada bayi hipotermia juga penjelasannya bisa dibagi 3 :
1.    Penurunan produksi panas
Kegagalan dalam sistem endokrin dan terjadi penurunan basal metabolisme tubuh sehingga timbul proses penurunan produksi panas. Misalnya : pada keadaan disfungsi kelenjar tiroid, adrenal maupun pituatiria.

2.    Peningkatan panas yang hilang
    Terjadi bila panas tubuh berpindah ke lingkungan sekitar dan kehilangan panas. Adapun mekanisme kehilangan panas tubuh :
-    Konduksi : Perpindahan panas yang terjadi sebagai akibat perbedaan suhu antara kedua objek
-    Konveksi : Transfer panas terjadi secara sederhana dan selisih suhu antara permukaan kulit bayi dan aliran udara yang dingin di permukaan tubuh bayi.
-    Radiasi     : Perpindahan suhu dari suatu objek panas ke objek yang dingin.
-    Evaporasi : Panas terbuang akibat penguapan melalui permukaan kulit dan traktus respiratorius
 3. Kegagalan termoregulasi
    Kegagalan hipotalamus dalam menjalankan fungsinya.


Gangguan pernafasan pada BBLR

Keadaan ini karena pematangan paru dan fungsi surfaktan belum sempurna dan dinding dada masih lemah sehingga menyebabkan penurunan FRC akan menyebabkan gangguan pernafasan pada BBLR.

Hipoglikemia pada BBLR

Keadaan ini terutama terdapat pada bayi laki-laki. Penyebabnya belum terlalu jelas, akan tetapi sangat mungkin disebabkan oleh persediaan glikogen hyang sangat kurang pada BBLR dan bayi prematur.
8.    Masalah yang timbul apabila ASI diberi 2 jam setelah lahir adalah gangguan motilitas usus karna bayinya masih premature sehingga ususnya belum sempurnya serta dapat memperbesar terjadinya infeksi nasokomial pada bayi.

9.    Masalah yang dapat limbul pada BBLR
a.    Sistem Respiratorik
•Respiratory distress syndrome (hyaline membrane disease)
•Apnea
b.    Sistem Kardiovaskular
•Patent Ductus Arteriousus
•Bradikardi dengan apnea
c.    Hematologi
•Hyperbilirubinemia–indirect
•Subcutaneous, organ (liver, adrenal) hemorrhage
d.    Sistem Pencernaan
•Poor gastrointestinal function–poor motility
e.    Sistem Endokrin Metabolik
•Hypocalcemia
•Hypoglycemia
•Hypothermia
f.    Sistem Nervous Sentral
•Hypotonia
g.    Sistem Urologi
•Hiponatremia
•Hipernatremia
•Hiperkalemia
h.Other
•Infections



10.    Langkah  langkah diagnosis :
a.    Anamnesis :
Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamnesis untuk menegakkan, mencari  etiology dan factor-factor yang berpengaruh terhadap terjadinya BBLR
•    Umur ibu
•    HPHT
•    Riwayat persalinan
•    Paritas,jarak kelahiran  sebelumnya
•    Kenaikan BB selama hamil
•    Aktivitas
•    Penyakit yang diderita selama hamil
•    Obat obat yang di minum selama hamil

b.    Pemeriksaan fisis :
•    Berat badan
•    Tanda-tanda prematuritas (score Ballard)
•    Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila Bayi KMK)

c.    Pemeriksaan penunjang :
1.    Darah rutin,glukosa darah,pemeriksaan kadar elektrolit dan analisa gas darah (bila diperlukan ).
2.    Foto dada /babygram
3.    USG kepala.

11.    Penanganan
a. Medikamentosa
- Vitamin K1 injeksi IM dosis tunggal 1mg.
Diet etik : pemberian ASI personde
b.Supportif :
Pantau Jalan napas :inkubator u/ mempertahankan suhu pada keadaan normal.
Pantau kecukupan nutrisi, cairan dan elektrolit

12.     Pencegahan terjadinya BBLR
•Pemeriksaan kehamilan secara berkala
•Penyuluhan kesehatan kesehatan pertumbuhan janin
•Perencanaan persalinan pada usia reproduksi sehat (20-34 tahun)
•Dukungan sektor lain untuk peningkatan pendidikan Ibu dan status ekonomi keluarga.

13.    Komplikasi yang dapat terjadi pada BBLR
c.    Gangguan pernapasan/paru-paru
d.    Gangguan hati
e.    Hipotermia
f.    Intraventricular hemorage
g.    Retinophaty.

KESIMPULAN

Segala manifestasi klinik yang terjadi pada skenario merupakan akibat dari kelahiran bayi yang prematur (usia kehamilan kurang dari 37 minggu )

REFERENSI

Rudolph, Abraham M., dkk. 2007. Buku Ajar Pediatri Rudolph Volume 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG. 

Buku Embriologi Kedokteran Langhman

Nelson Textbook

Journal of American Pediatri

Emedicine.com

Oski's Pediatrics: Principles and Practice, 3rd Edition (June 1999): By Julia A. McMillan (Editor), Catherine D. Deangelis (Editor), Ralph D. Feigin (Editor), Joesph B. Warshaw (Editor), Frank A. Oski (Editor), Joseph B. Warshaw By Lippincott Williams & Wilkins Publishers

Buku Acuan Nasional, Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawijoyo, Jakarta. 2006

Dasar-dasar obstetric dan ginekologi edisi 6, Derek Llewellyn-Jones