Banyak Kencing

SKENARIO
Seorang pria umur 50 tahun datang ke dokter dengan keluhan sering kencing yang dialami sejak 2 bulan terakhir. Penderita sering terbangun 4 – 5 kali semalam untuk buang air kecil. Penderita juga mengeluh selalu haus dan tenggorokan terasa kering. Sekitar 3 bulan lalu, penderita mengalami kecelakaan lalu lintas dan sempat tidak sadar selama 5 hari.

 

 

KATA KUNCI

1.      Seorang pria umur 50 tahun

1. Sering kencing (poliuria) sejak 2 bulan terakhir
2. Sering terbangun 4-5 kali semalam untuk buang air kecil
3. 3 bulan lalu penderita mengalami kecelakaan lalu lintas dan tidak sadar selama 5 hari.

PERTANYAAN

1           1.   Jelaskan Anatomi, fisiologi dan histology dari sisitem yang terkait?

2           2.   Bagaimana patomekanisme dari gejala-gejala yang terkait?

3. Bagaimana hubungan riwayat kecelakaan dengan keadaan sekarang?
4. Bagaimana DD dari scenario ?
5. Bagiamana etiologi dari Diagnosis sementara?
6. Patomekanisme dari diagnosis sementara?
7. Bagaimana pemeriksaan tambahan/anamnesa tambahan?
8. Penatalaksanaan dari diagnosis sementara?
9. Prognosis dari diagnosis?

Jawaban

1.Anatomi,fisiologi dan histologi sistem terkait

ANATOMI 

• Kelenjar pituitary atau hipofisis, adalah sebuah kelenjar endokrin kecil yang terletak di rongga bertulang di dasar otak tepat di bawah hipotalamus. Hipofisis dihubungkan ke hipotalamus oleh sebuah tangkai kecil, infundibulum, yang mengandung serat saraf dan pembuluh darah halus.

• Terdiri dari dua lobus, posterior dan anterior . Lobus anterior lebih besar dari lobus posterior.

• Lobus Anterior :

- TSH, untuk kelenjar thyroid

- FSH, untuk ovarium

- ACTH, untuk glandula suprarenalis

- GH (Growth Hormon), untuk pertumbuhan

- LH, untuk ovarium

- ICSH pada pria, untuk testis

            - Prolactin/Lactogenic Hormon, untuk mammae

- MSH, untuk kulit

• Lobus Posterior :

            - Oxytocin, untuk kontraksi uterus (pada orang hamil pada saat melahirkan dan

                produksi ASI)

            - Vasopresin/ADH, mengatur retensi air dan Na di tubulus distal

Anatomi Pancreas :

• Pankreas terletak di retroperiotoneal rongga abdomen bagian atas, dan terbentang horizontal dari cincin duodenal ke lien. Panjang sekitar 10-20 cm dan lebar 2,5-5 cm. mendapat pasokan darah dari arteri mensenterika superior dan splenikus. Pankreas berfungsi sebagai organ endokrin dan eksokrin

Histologi

FISIOLOGI

Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua fungsi utama; menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa hormone penting seperti:

-          Insulin yang dihasilkan sel beta

-          GHS yang dihasilkan sel epsilon

-          GHIH yang dihasilkan sel delta

Fungsi pankreas :

1.      Exokrine dilaksanakan oleh sel sekretori lobulanya, yang membentuk getah pancreas dan yang berisi enzim dan elektrolit. Cairan pencerna tersebut berjalan melalui saluran ekskretori halus dan akhirnya dikumpulkan oleh dua saluran, yaitu yang utama disebut Wirsungi dan duktus Santorini, yang masuk ke dalam duodenum. Saluran utama bergabung dengan saluran empedu di Ampula Vater.

2.      Endokrin, tersebar diantara alveoli pancreas terdapat kelompok-kelompok kecil sel epitelium, yang jelas terpisah dan nyata , yaitu kepulauan langerhans, yang bersama-sama membentuk organ endokrin.

2. Patomekanisme dari gejala-gejala yang terkait :

3. Hubungan riwayat kecelakaan dengan keadaan sekarang?

·         Hipofisis Anterior juga disebut adenohipofisis, terdiri dar jaringan non-saraf. Kelenjar ini secara anatomis terpisah dari hipotalamus, tetapi secara fungsional berhubungan dengannya melalui suplai darahnya. Hipofisis anterior menerima darah melalui drainase vena dari hipotalamus. Sewaktu darah yang mengalir dalam suatu vena terbagi ke dalam jaringan kapiler lain dan bukan mengalir ke vena kava, maka system tersebut disebut vena portal. Dengan demikian hipotalamus dan hipofisis anterior dihubungkan oleh system aliran darah portal hipotalamus-hipofisis anterior. Karena telah digunakan oleh hipotalamus, maka darah dalam system ini kurang mengandung oksigen tetapi kaya akan pesan hormone yang diberikan oleh hipotalamus ke dalam eminensia mediana. Dengan demikian, hipofisis anterior adalah organ sasaran utama bagi hipotalamus dan berespons terhadap hormone hipotalamus dengan melepaskan hormone – hormonnya sendiri.

·         Hipofisis posterior juga disebut neurohipofisis, adalah jaringan saraf sejati yang secara embriologis berasal dari hipotalamus. Pada hipofisis posterior terdapat juga tiga bagian : eminensia mediana (kadang – kadang dianggap sebagai jaringan hipotalamus) tempat hipotalamus mengeluarkan releasing hormones untuk hipofisis anterior ; akar infundibulus yang menghubungkan hipotalamus dengan hipofisis posterior; dan prosesus infundibulus yang merupakan ujung hipofisis posterior.

Dari riwayat kecelakaan tersebut, bahkan sampai menyebabkan ketidaksadaran selama 5 hari. Hal itu, berhubungan dengan keadaan yang sekarang pada pria tersebut. Hal ini disebabkan adanya trauma, terkhusus pada di hipofisis posterior nya. Dimana terjadi keluhan polydipsi dan poliuria. Disebabkan karena terjadi gangguan pada produksi hormone ADH nya.  Dimana sesuai table diatas, pada hormone ADH fungsinya untuk meningkatkan reabsorpsi air oleh ginjal dan menimbulkan vasokonstriksi dan peningkatan tekanan darah.

4.Diagnose different dari skenario :

Diagnosa sementara dari skenario adalah Diabetes Insipidus

Diabetes Insipidus adalah suatu kelainan dimana terdapat kekurangan hormon ADH yang menyebabkan rasa haus yang berlebihan, dan pengeluaran sejumlah besar air kemih yang sangat encer (POLIURIA).

Suatu penyakit yang diakibatkan oleh berbagai penyebab yang dapat mengganggu mekanisme neurohypophyseal-renal reflex  sehingga mengakibatkan kegagalan tubuh dalam mengkonversi air.

5.Etiologi dari dari diagnosa ?

Etiologi diabetes insipidus dibagi dua:

1. DI sentralis:

            - adanya tumor pada hipotalamus

            - trauma kepala

            - cedera pos operasi

2. DI Nefrogenik

            - penyakit ginjal kronik

            - gangguan elektrolit

            - Pengaruh obat-obatan

6.Patomekanisme dari diagnosa ?

¢  Diabetes Insipidus neurogenik

                        Adanya respon ADH yang tidak adekuat terhadap osmolaritas plasma dan terjadi ketika terdapat lesi organik pada hipotalamus

¢  Diabetes insipidus nefrogenik

                        Adanya respon renal yang tidak adekuat terhadap ADH.

¢  Diabetes Insipidus psikogenik

7.Pemeriksaan Penunjang dari diagnosa ?

                        Adanya asupan cairan yang ekstrem dan mungkin bersifat idiopati atau berhubungan dengan psikosis ataupun sarkoidosis.

Jika kita mencurigai penyebab poliuria ini adalah Diabetes Insipidus, maka harus melakukan pemeriksaan untuk menunjang diagnosis dan untuk membedakan apakah jenis Diabetes Insipidus yang dialami, karena penatalaksanaan dari dua jenis diabetes insipidus ini berbeda. Ada beberapa pemeriksaan pada Diabetes Insipidus, antara lain:

• Fluid deprivation menurut martin Goldberg

Sebelum pengujian dimulai, pasien diminta untuk mengosongkan kandung kencingnya kemudian ditimbang berat badannya, diperiksa volum dan jenis atau osmolalitas urin oertama. Pada saat ini pasien diambil sampel plasma untuk diukur osmolallitasnya.

Pasien diminta buang air kecil sesering mungkin paling sedikit setiap jam.

Pasien ditimbang setiap jam bila dieresis lebih dari 300ml/jam atau setiap 3 ja bila dieresis kurang dari 300ml/jam.

Setiap sampel urin sebaiknya diperiksa osmolalitasnya dalam keadaan segar atau kalau hal ini tidak mungkin dilakukan semua sampel  harus disimpan dalam botol yang tertutup rapat serta disipan dalam lemari es.

Pengujian dihentikan setelah 16 jam atau berat badan menurun 3-4% tergantung mana yang terjadi lebih dahulu.⁽¹³⁾

• Hickey Hare atau Carter-Robbins test

Cairan NaCl hipertonis diberikan intravena dan akan menunjukkan bagaimana respon osmoreseptor dan daya pembuatan ADH. Caranya (williams)

a.       Infuse dengan dextrose dan air sampai terjadi dieresis 5 ml/menit (biasanya 8-10 ml/menit).

b.      Infuse diganti dengan NaCl 2,5 % dengan jumlah 0,25 ml/menit/kgbb. Dipertahankan selama 45 menit.

c.       Urin ditampung selama 15 menit.

Penilaian          : kalau normal dieresis akan menurun secara mencolok.

Perhatian         : pemeriksaan ini cukup berbahaya.

• Uji haus

Dilihat berapa lama penderita bisa tahan tanpa minum. Biasanya tidak lama anak akan menjadi gelisah, banyak kencing dan terjadi bahaya dehidrasi. Berat jenis urin tetap rendah, sedangkan pada compulsive water drinker berat jenis urin akan naik.

• Masukan air

Diukur jumlah minum kalau diberi kesempatan bebas.

• Uji nikotin

Produksi vasopressin oleh sel hipotalamus langsing dirangsang oleh nikotin. Obat yang dipakai adalah nikotin salisilat secara intravena. Akibat sampingnya adalah mual dan muntah.

Penilaian          : kalau normal dieresis akan menurun secara mencolok.

Perhatian         : pemeriksaan ini cukup berbahaya.

• Uji Vasopresin

Pemeriksaan ini untuk membuktikan bahwa ginjal dapat memberikan respons terhadap ADH. Obat yang dipakai adalah pitresin.

8. Penatalaksanaan dari diagnosa ?

Pengobatan diabetes insipudus harus disesuaikan dengan gejala yang ditimbulkannya. Pada pasien DIS parsial dengan mekanisme rasa haus yang utuh tidak diperlukan  terapi apa-apa selama gejala nokturia dan poliuria tidak menganggu tidur dan aktivitas sehari-hari. Tetapi pasien dengan gangguan pada pusat rasa haus, diterapi dengan pengawasan yang ketat untuk mencegah terjadinya dehidrasi.  Ini juga berlaku bagi orang-orang yang dalam keadaan normal hanya menderita DIS parsial tetapi pada suatu saat kehilangan kesadaran atau tidak dapat berkomunikasi.

Pada DIS yang komplit biasanya diperlukan terapi hormone pengganti ( hormonal replacen). DDAVP  ( 1- desamino -8-d- arginine vasopressin) merupakan obat pilihan utama untuk DIS. Obat ini merupakan analog arginine vasopressin manusia sintetik, mempunyai lam kerja yang panjang dan hanya mempunyai sedikit efek samping jarang menimbulkan alergi dan hanya mempunyai sedikit pressor effec. Vasopressin tannate dalam minyak  ( campuran  lysine dan arginine vasopressin ) memerlukan suntikan setiap 3-4 hari. Vasopressin dalam aqua hanya bermanfaat untuk diagnostic karena lama kerjanya yang pendek.

Selain tererapi hormone pengganti dapat juga dipakai terapi  adjuvant yang secra fisiologis mengatur keseimbangan air dengan cara :

·         Mengurangi jumlah air ke tubulus distal dan collecting duct.

·         Memacu pelepasan ADH endogen

·         Meningkatkan efek ADH  endogen yang masih ada pada tubulus ginjal.

 Obat- obatan adjuvan yang biasa dipakai adalah :

Diuretic Tiazid

Menyebabkan suatu natriuresis  sementara, deplesi ECF ringan dan penurunan  GFR. Hal in I menyebabkan  peningkatan reabsorbsi  Na+ dan air pada nefron  yang lebih  proksimal sehingga menyebabkan  berkurangnya air yang masuk ke tubulus distal dan collecting duct. Tetapi penurunan  EABV ( Effective arterial blood volume ) dapat menyebabkan  terjadinya hipotensi  ortostatik. Obat ini dapat dipakai pada  DIS maupun DIN.

Kloropropamid

Meningkatkan efek ADH yang masih ada terhadap tubulus ginjal dan mungkin pula dapat meningkatkan penglepasan ADH dari hipofisis. Dengan demikian obat ini tidak dapat dipakai  pada dIS komplit atau DIN. Efek samping yang harus diperhatikan adalah timbulnya hipoglikemia. Dapat dikombinasikan dengan tiazid untuk mencapai efek maksimal. Tidak ada sulfonilurea yang lebih efektif dan kurang toksik dibandingkan dengan klopropamid pengobatan diabetes insipidus.

Klofibrat

Seperti klopropamid, klofibrat juga meningkatkan penglepasan ADH endogen. Kekurangan klofibrat dibandingkan dengan klorpropamid adalah harud diberikan  4 kali sehari, tetapi tidak menimbulkan hipoglikemia.  Efek samping lain adalah gangguan saluran cerna, miositis, gangguan fungsi hati. Dapat dikombinasi dengan tiazid dan klorpropamid  untuk dapat memperoleh efek maksimal dan mengurangi efek samping pada DIS parsial.

Karbamazepin

Suatu anti konvulsan yang terutama efektif dalam pengobatan tic douloureux, mempunyai efek seperti klofibrat tetapi hanya mempunyai sedikit kegunaan dan tidak dianjurkan untuk dipakai secara rutin.

9.Prognosis dari diagnosa?

            Diabetes insipidus nefrogenik primer merupakan penyakit seumur hidup dengan prognosis baik jika dehidrasi hipernatremik dapat dihindari. Konseling genetic harus diberikan pada keluarganya. Prognosis bentuk penyakit sekunder tergantung pada sifat gangguan primer. Sindrom ini dapat sembuh sesudah koreksi lesi obstruktif.

REFERENSI

—  Buku Ilmu penyakit dalam JILID III

—  Fisiologi Kedokteran Guyton Dan Hall.

—  Lauralee Sherwood, Fisiologi Manusia dari sel ke sistem Edisi 2.