Distosia

 

SKENARIO
Wanita 35 tahun, hamil anak ketiga dan persalinan tidak maju. Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa tanda vital batas normal, tinggi fundus 3 jari bawah processus xyphoideus, punggung di kanan ibu, bagian terendah kepala, perlimaan 2/5. jarak antara simfisis pubis-tinggi fundus uteri 37 cm, lingkar perut ibu 95cm. Denyut jantung janin 130x/menit dengan durasi 30-35 detik. Pembukaan serviks 4cm, ketuban utuh, penurunan sesuai bidang Hodge 2 dengan kondisi panggul dalam cukup
 

I.    Kata sulit
    Bidang hodge : menentukan sampai dimana bagian terendah janin turun dalam panggul pada persalinan (persentasi janin)

II.    Kata /kalimat kunci
o    Wanita 35 tahun
o    Hamil anak ke-3
o    Persalinan tidak maju
o    Pemfis :
- tanda vital dalam batas normal
- tinggi fundus 3 jari bawah prosessus xyphoideus
- punggung di kanan ibu
- bagian terendah kepala perlimaan 2/5
- jarak simfisis pubis – tinggi fundus 37 cm
- lingkar perut 95 cm
- DJJ : 130x/ menit
- His 2x dalam 10 menit dengan durasi 30 – 35 detik
- pembukaan serviks 4cm
- ketuban utuh
- penurunan sesuai bidang hodge 2 dengan kondisi panggul cukup.

III.    Kata kunci
    Wanita 35 tahun, hamil anak ke tiga
    Persalinan tidak maju
    Tanda vital batas normal
    Tinggi fundus tiga jari di bawah processus xiphoideus : umur kandungan 32-36 minngu
    Punggung di kanan ibu
    Bagian terendah kepala
    Perlimaan 2/5 : 2 dari 5 jari yang  dapat meraba kepala janin
    Jarak antara SOP-TFU adalah 37 cm
    Lingkar perut 95 cm
    DJJ 135 kali/ menit
    His 2x dalam 10 menit, durasi 30-35 detik
    Pembukaan serviks 4 cm
    Ketuban utuh
    Penurunan sesuai bidang hodge II
    Kondisi panggul cukup


IV.    Pertanyaan
1.    Anatomi jalan lahir
2.    Bagaimana tanda-tanda inpartu
3.    Faktor-faktor yang berperan dalam proses persalinan
4.    Mekanisme persalinan normal
5.    Interpretasi pemfis
6.    Pengertian distosia dan mekanismenya
7.    Kelainan-kelainan yang menyebabkan distosia
8.    Proses pemantauan persalinan dan pemeriksaan
9.    Penanganan distosia
10.    Pencegahan
11.    Pengaruh partus macet terhadap ibu dan janin

 JAWABAN

1.    Anatomi jalan lahir
•    Tulang-tulang panggul terdiri dari
•    1) os koksa yang terdiri
a. os ilium,
b. os iskium
c. os pubis
2) os sacrum
3) os koksigis

 

•    Artikulasi

1.    Simfisis pubis di depan pertemuan os pubis
2.    Artikulasio sakro-iliaka yang menghubungkan os sacrum dan os ilium
3.    Artikulasi sakro-koksigium yang menghubungkan os sacrum dan koksigius

•    Ruang panggul (pelvic cavity)
1.    Pelvis major (false pelvis)
2.    Pelvis minor (true pelvis)
Pelvis major terletak di atas line terminalis yang dibawahnya disebut pelvis minor

  

•    Pintu panggul

1.    Pintu atas panggul (PAP) = inlet dibatasi oleh linea terminalis (linea innominata
Pintu atas panggul di belakang dibatasi oleh promontorium dan ala sakrum, di lateral oleh linea terminalis dan di anterior oleh rami horizontal tulang – tulang pubis dan simfisis pubis.
Empat diameter pintu atas panggul biasanya disebutkan: anteroposterior, transversal, dan dua oblik. Diameter anteroposterior yang penting secara obstetrik adalah jarak terpendek antara promontorium sakrum dan simfisis pubis yang disebut konjugata obstetrik.
Diameter anteroposterior pintu atas panggul yang diidentifikasi sebagai konjugata vera, tidak mewakili  jarak terpendek promontorium sakrum dan simfisis pubis. Jarak terpendeknya adalah konjugata obstetrik yang merupakan diameter anteroposterior terpendek yang harus dilewati kepala untuk turun melalui pintu panggul.

2.    Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadika, disebut midlet
Panggul tengah di tingkat spina iskiadika (bidang tengah atau dimensi terkecil panggul) mempunyai kepetingan kuhus dalam obstetri setelah kepala janin engage di dalam persalinan yang terhalang. Diameter interspinosa, 10 cm atau agak lebih, biasanya merupakan diameter terkecil panggul. Diameter anteroposterior, sampai tinggi spina iskiadika, normalnya berukuran sekurang – kurangnya 11, 5 cm. Komponen posterior antara sakrum dan perpotongan dengan diameter interspinosa biasanya sekurang – kurangnya 4,5 cm.

3.    Pintu bawah panggul PBP) dibatasi simfisis dan arkus pubis, disebut outlet
Pintu bawah panggul terdiri dari dua daerah yang kira – kira berbentuk segitiga tidak pada bidang yang sama, yang merupakan satu garis yang ditarik di antara dua tuberositas iskium. Tiga diameter pintu bawah panggul biasanya disebut: anteroposterior, transvrsal dan sagital posterior. Diameter anteroposterior (9,5 sampai 11, 5 cm) berjalan dari tepi bawah simfisis pubis ke ujung sakrum. Diameter transversal (11 cm) adalah jarak antara tepi – tepi dalam tuberositas iskium. Diameter sagital posterior berjalan dari ujung sakrum ke perpotongan tegak lurus dengan suatu garis antara kedua tuberositas iskium. Normalnya, diameter sagital posterior berukuran 7,5 cm.

4.    Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara inlet
dan outlet
Sebagai yang dikesankan oleh namanya, bagian ini sangat lapang. Bidang ini membentang dari pertengahan permukaan posterior simfisis pubis ke persambungan vertebra sakral kedua dan ketiga dan berjalan ke lateral melewati tulang – tulang iskium di atas permukaan asetabulum. Diameter rata – rata anteroposterior dan transversalnya adalah 12,5 cm. Karena diameter obliknya berujug pada foramina obturatoria dan takik sakroskiatika, panjangnya tidak dapat dipastikan.

•    Sumbu panggul
 sumbu panggul adalah garis yang menghubungkan titik-titik tengah ruang panggul yang

 

melengkuh ke depan (sumbu carus)

Bidang –bidang
1.    Bidang Hodge I   : promontorium pinggir atas simfisis
2.    Bidang Hodge II  : pinggir bawah simfisis
3.    Bidang Hodge III : spina ischiadika
4.    Bidang Hodge IV : ujung coccygeus

•    Jenis – jenis panggul (menurut Caldwell & moloy, 1933)
Berdasarkan pada cirri-ciri bentuk pintu atas panggul, ada 4 bentuk pokok jenis panggul :
1.    Ginekoid paling ideal, bulat : 45%
2.    Android : panggul pria, segitiga : 15%
3.    Anthropoid : agak lonjong seperti telur :35%
4.    Platipeloid : picak, menyempit arah muka belakang : 5%

2.    Tanda – tanda in partu
1.    Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat sering dan teratur
2.    Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan – robekan kecil pada seviks.
3.    Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya
4.    Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan terjadi pembukaan seviks

3.    Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan
Ada beberapa faktor yang berperan dalam persalinan yaitu:
1.    Power (tenaga atau kekuatan) ; his (kontraksi uterus), kontraksi otot dinding perut, kotraksi diafragma pelvis, ketegangan, kotraksi ligamentum, rotundum, efektivitas kekuatan mendorong dan lama persalinan
2.    Passanger (janin) ; letak janin, posisi janin, presentasi janin dan letak plasenta
3.    Passage (jalan lintas) ; ukuran dan tipe panggul, kemampuan serviks untuk membuka, kemampuan kanalis vaginalis dan introitus vagina untuk memanjang
*nb : (psyche) : persiapan fisik untuk melahirkan, pengalaman persalinan, dukungan orang terdekat dan intregitas emosional.

4.    Tahap persalinan
Tahap persalinan meliputi 4 fase/kala :
1.    Kala I : dinamakan kala pembukaan, pada kala ini serviks membuka sampai terjadi pembukaan 10cm. Proses membukanya serviks dibagi atas 2 fase :
a.    fase laten berlangsung selama 7-8 jam pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm.
b.    fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu fase akselerasi dalam waktu 2 jam, pembukaan 3cm tadi menjadi 4cm dan fase dilatasi maximal dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4 menjadi 9 cm dan fase delarasi pembukaan menjadi lambat kembali dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap 10 cm
kala 1 ini selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 12 jam sedang pada multigravida 8 jam. Pembukaan primigravida 1cm tiap jam dan multigravida 2cm tiap jam
2.    kala II : kala pengeluaran karena berkat kekuatan his dan kekuatan mengedan janin didorong keluar sampai lahir. Kala ini berlangsung 1,5 jam pada primigravida dan 0,5 jam pada multipara
3.    kala III : kala uri/plasenta terlepas dari dinding uterus dan dilahirkan. Prosesnya 6-15 menit setelah bayi lahir
4.    kala IV : observasi dilakukan mulai lahirnya plasenta selama 1 jam, hal ini dilakukan untuk menghindari terjadinya perdarahan postpartum. Observasi yang dilakukan melihat tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda – tanda vital (tekanan darah, nadi dan pernapasan), kontraksi uterus dan terjadinya pendarahan.

5.    Interpretasi pemeriksaan fisis
    Wanita 35 tahun multigravida
    Sikap  janin : punggung di kanan ibu, presentasi janin adalah presentasi kepala (presentase kepala tidak diketahui, apakah bagian terbawah belakang kepala (vertex), presentase muka, presentase dahi)
    Setinggi 2/5 spina ischiadika: 2 jari yang dapat teraba, dan 3 jari bagian kepala telah masuk PAP (pintu atas panggul)
    Jarak antara simfisis os pubis tinggi fundus uteri 37 cm, lingkar perut 85 cm. mengetahui jarak antara simfisis os pubis (SOP-TFU) dan lingkar perut ibu (LP) dapat membantu menafsirkan berat janin
Berat janin = (SOP – TFU) x LPI
=   37   –   95
=    3515 gram
    DJJ normal =  120 – 160 /menit
    HIS 2 x 10 menit dengan durasi 30 – 35 detik. Menunjukkan bahwa his belum sempurna dan efektif
    Pembukaan serviks belum sempurna yaitu 4 cm
Fase laten = 3cm
Fase aktif = 10 cm
    Ketuban masih utuh, penurunan sesuai bidang hodge II (bagian terendah janin dipinggir bawah simpisis
    Keadaan panggul ibu tidak dideskripsikan dengan jelas

6.    Pengertian distosia dan mekanismenya
Distosia (secara harfiah persalinan sulit) ditandai dengan kemajuan persalinan yang lambat. Keadaan ini terjadi karena emapt macam abnormalitas, yang dapat ditemukan secara tunggal maupun kombinasi.
1.    Abnormalitas pada tenaga ekspulsi, yaitu tenaga uterus yang tidak cukup kua atau yang tidak terkoordinasi dengan tepat untuk menghasilkan penipisan dan dilatasi serviks (disfungsi uterus) atau upaya otot volunter yang tidak memadai pada persalinan kala dua
2.    Abnormalitas pada presentasi, posisi atau perkembangan janin
3.    Abnormalitas tulang panggul ibu
4.    Abnormalitas pada jalan lahir yang bukan tulang panggul sehingga menghambat proses turunnya janin
Untuk lebih sederhanya abnormalitas ini dibagi menjadi 3 kategori yakni:
1.    Abnormalitas kekuatan – kontraktilitas uterus dan usaha ekspulsif ibu
2.    Abnormalitas yang melibatkan janin
3.    Abnormalitas jalan lahir
Mekanisme Distosia
Pada akhir masa kehamilan, kepala janin melintasi jalan lahir, berhadapan dengan segmen bawah rahim yang menebal dan serviks yang tidak berdilatasi. Otot fundus uterus tidak terlalu berkembang dan kurang bertenaga. Kontraksi uterin, resistensi serviks dan tekanan ke depan oleh kepala janin merupakan faktor yang sangat berperan dalam kala satu persalinan.
Setelah dilatasi serviks lengkap, bagaimanapun juga, hubungan mekanik antara kepala janin, posisi dan kapasitas pelvis, yang disebut dengan proporsi fetopelvik, menjadi lebih jelas ketika bayi mulai mengalami penurunan. Otot – otot uterin menjadi lebih tebal dan kekuatannya bertambah. Jadi abnormalitas  fetopelvik menjadi lebih jelas terlihat ketika persalinan kala dua sudah tercapai.
Malfungsi otot uterus dapat berasal dari kelebihan distensi uterin atau his yang macet atau keduanya. Dengan demikian, his yang tidak efektif secara umum dapat diterima sebagai salah satu kemungkinan tanda peringatan disproporsi fetopelvik. Secara sederhana, pembagian abnormalitas persalinan menjadi disfungsi uterus dan disproporsi fetopelvik tidaklah tepat, karena keduanya sangat berkaitan erat. Tentu saja, menurut ACOG, tonjolan tulang – tulang pelvik bukanlah faktor, dengan sejumlah pengecualian yang jarang terjadi, yang membatasi persalinan lewat vagina.
Abnormalitas tenaga pendorong
Dilatasi serviks dan pendorongan dan pengeluaran janin disebabkan oleh kontraksi uterus, dibantu oleh aksi otot dinding perut yang disadari maupun tidak. Kedua faktor ini mungkin saja kurang intens dan berakibat pada tertundanya atau terganggunya persalinan. Diagnosis disfungsi uterus pada fase laten sangat sulit dilakukan dan terkadang hanya dapat dilakukan dengan metode retrospektif. Salah satu kesalahan yang sering dilakukan adalah melakukan penatalaksanaan disfungsi uterus pada wanita yang belum berada pada fase persalinan aktif.

Ada tiga hal yang penting diperhatikan dalam penanganan disfungsi uterus, yakni:
a.    Semakin lama persalinan terjadi maka semakin besar tingkat mortalitas dan morbiditas pada masa perinatal
b.    Penggunaan infus intravena dilusi oksitosin dapat dilakukan pada sejumlah tipe disfungsi uterus
c.    Lebih baik menggunakan metode cesar ketika penggunaan forceps yang dibantu dengan oksitoksin gagal memberikan hasil yang lebih baik.

7.    Kelainan – kelainan yang menyebabkan distosia
o    Distosia karena kelainan his
Distosia karena kelainan tenaga (his) adalah his yang tidak normal, baik kekuatan maupun sifatnya, sehingga menghambat kelancaran persalinan.
a.    Inersia uteri
Adalah kelainan his yang kekuatannya tidak adekuat untuk melakukan pembukaan serviks atau mendorong janin keluar.
Inersia uteri dibagi atas 2 keadaan :
1.    Inersia uteri primer (terjadi pada masa laten)
Kelemahan his timbul sejak permulaan persalinan. Hal ini harus dibedakan dengan his pendahuluan yang juga lemah dan kadang-kadang menjadi hilang (false labour)
2.    Inersia uteri sekunder/ inersia uteri hipotonis (terjadi pada masa aktif)
Kelemahan his yang timbul setelah adanya his yang kuat teratur dan dalam waktu yang lama.
Diagnosis inersia uteri memerlukan pengalaman dan pengawasan yang teliti terhadap persalinan dalam fase laten diagnosis akan lebih sulit bila sebelumnya telah ada kontraksi (his) yang kuat dan lama maka diagnosis inersi uteri sekunder akan lebih mudah .
Inersia uteri menyebabkan persalinan akan berlangsung lama dan akibat-akibatnya terhadap ibu dan janin.

b.    Tetani uteri
Sifatnya terlampau kuat sehingga tidak ada relaksasi dari rahim dan lebih sering.
Hal ini dapat menyebabkan terjadinya partus presipitatus yang dapat menyebabkan persalinan di atas kendaraan, di kamar mandi, dan tidak sempat dilakukan pertolongan. Akibatnya terjadilah luka-luka jalan lahir yang luas pada serviks, vagina, dan perineum, dan pada bayi dapat terjadi perdarahan intracranial.
.

o    Distosia kelainan posisi (positio occipito posterior persistensi)
Pada kebanyakan persalinan dengan posisi oksipito posterior, kepala akan mengalami putaran paksi sehingga anak lahir dengan oksiput di bawah simfisis namun karena sudut pemutaran besar (umumnya 135), kala II biasanya sedikit labih lama. Putaran paksi ini baru terjadi di hodge III + bahkan kadang – kadangbaru terjadi di hodge IV
Jika pada posisi oksipito posterior ubun – ubun kecil berputar ke belakang kita sebut posisi oksipito posterior persisten
Penyebab tidak terjadinya putaran paksi ialah panggul anthropoid, panggul android, kesempitan bidan tengah panggul, ketuban pecah sebelum waktnya, fleksi kepala kurang dan inersia uteri.
Adakala oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka dibawah simfisis. Ini terutama terjadi jika fleksi kepala kurang. Untuk menghindari ruptura perinei totalis, episiotomy harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis. Hanya sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan \
.
o    Distosia karena kelainan presentasi
Letak defleksi terdiri dari : presentasi muka, presentasi dahi, dan presentasi puncak kepala (inderen)
a.    Presentasi muka
Adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga oksiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu). Punggung terdapat dalam lordosis dan biasanya terdapat di belakang.
Pada awal persalinan, defleksi ringan saja. Akan tetapi dengan turunnya kepala, defleksi bertambah hingga dagu menjadi bagian yang terendah. Hal ini disebabkan jarak dari foramen magnum ke belakang kepala lebih besar daripada jarak dari foramen magnum ke dagu.
Diameter submento-bregmantika (9½) melalui jalan lahir. Karena dagu merupakan bagian yang terendah, dagulah yang paling dulu mengalami rintangan dari otot – otot dasar panggul hingga memutar kedepan ke arah simfisis.
Putaran paksi baru terjadi didasar panggul
Dalam vulva, mulut tampak lebih dahulu. Kepala lahir dengan gerakan fleksi dan tulang lidah (hioid)

8.    Proses pemantauan persalinan dan pemeriksaan
a.    Proses pemantauan :
Partograf merupakan alat bantu untuk memantau kemajuan kala satu persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik. Jika digunakan dengan tepat dan konsisten,partograf akan membantu penolong persalinan untuk ;
•    Mencatat kemajuan persalinan
•    Mencatat kondisi ibu dan janinnya
•    Mencatat asuhan yang diberikan selama persalinan dan kelahiran
•    Menggunakan informasi yang tercatat untuk identifikasi dini penyuli persalinan
•    Menggunakan informasi yang tersedia untuk membuat keputusan klinik yang sesuai dan tepat waktu.
Partograf harus digunakan :
•    Untuk semua ibu dalam fase aktif kala satu persalinan dan merupakan elemen penting dari asuhan persalinan.
•    Selama persalinan dan kelahiran bayi di semua tempat(rumah, puskesmas, klinik bidan swasta, rumah sakit, dll)
•    Secara rutin oleh semua penolong persalinan yang memberikan asuhan persalinan kepada ibu dan proses kelahiran bayinya (spesialis obstetric, bidan, dokter umum, residen dan mahasiswa kedokteran).
Hasil rekaman ini lebih efisien daripada catatan panjang dan memberikan gambaran pictogram terhadap hal-hal yang penting dari persalinan serta tindakan yang segera harus dilakukan terhadap perkembangan persalinan yang abnormal.

Nilai suatu partograf meliputi :
- Pencatatan yang jelas
- Urutan waktu yang jelas
- Diagnosis suatu kemajuan persalinan yang abnormal
- Memudahkan saat penggantian staf atau gilliran dinas
- Untuk pendidikan
- Untuk penelitian.
Bagian-bagian partograf :
1. Identitas
2. Denyut jantung janin
3. Servikograf
4. Waktu
5. Air ketuban
6. Kontraksi per 10 menit
7. Oksitosin
8. Obat-obatan dan cairan intravena
9. Nadi dan tekanan darah ibu
10. Urin
11. Temperatur ibu
12. Kala III.
Identitas

Identitas meliputi :
- Tanggal – Hari pertama haid terakhir
- Gravida – Taksiran partus
- Para – Nomor register
- Abortus – Pecah ketubaan janin
- Nama, umur Nomor catatan medic/ nomor puskesmas

 

b.    Pemeriksaan
Anamnesa

1. RIWAYAT MENSTRUASI
•    Hari pertama haid terakhir
•    Lama dan regularitas siklus menstruasi
•    Riwayat penggunaan kontrasepsi hormonal
2. RIWAYAT MEDIS
•    Riwayat pembedahan terutama prosedur ginekolog
•    Masalah anaestesi – kesulitan intubasi
•    Tranfusi darah ( dimana, kapan dan mengapa )
•    Alergi
•    Gangguan medik
•    Obat obat dan alergi obat
•    Tromboemboli
•    Kesehatan mental
3. RIWAYAT KELUARGA
•    Hipertensi
•    Diabetes
•    Kelainan kongenital
•    Kehamilan kembar
•    Trombo emboli
4. RIWAYAT SOSIAL
•    Situasi rumah , keluarga dan lingkungan
•    Status perkawinan
•    Status pekerjaan
•    Alkohol
•    Merokok
•    Penyalahgunaan obat
5. RIWAYAT OBSTETRI
•    Riwayat kehamilan, persalinan , nifas pada kehamilan yang telah lalu
•    Riwayat hasil kehamilan , jumlah anak , usia dan gender
•    Menentukan status kehamilan sekarang :

Usia gestasi : usia kehamilan yang dinyatakan dalam minggu dan dihitung sejak hari pertama haid terakhir (HPHT).
Usia janin : usia kehamilan yang dihitung sejak saat implantasi.
Gravid : hamil dan graviditas adalah jumlah total kehamilan (normal atau tak normal)
Paritas : jumlah persalinan mati atau hidup.
Graviditas dan paritas dalam kasus kehamilan/persalinan dinyatakan dalam :
•    Jumlah persalinan aterm
•    Jumlah persalinan prematur/immatur
•    Jumlah abortus
•    Jumlah anak hidup
PEMERIKSAAN ABDOMEN
Palpasi abdomen merupakan bagian penting dalam pemeriksaan antenatal. Ini adalah langkah paling mudah dan murah untuk menentukan adanya hambatan pertumbuhan janin, pertumbuhan berlebihan pada kasus hidramnion atau kehamilan kembar.

BATASAN LETAK JANIN
Letak : Hubungan antara sumbu panjang ibu dengan sumbu panjang janin
Misal : Letak lintang , letak memanjang , letak oblique
Sikap : Fleksi atau defleksi ( dalam keadaan normal semua persendian janin intrauterin dalam keadaan fleksi)

Presentasi : Bagian terendah janin ( presentasi kepala , presentasi sungsang )
Posisi : Orientasi dari bagian janin (denominator) dengan panggul ibu
Ubun kecil kiri depan , sacrum kiri melintang , dagu kanan depan dsb nya
Denominator :
•    Ubun ubun kecil pada presentasi belakang kepala
•    Sacrum pada presentasi sungsang
•    Dagu pada presentasi muka
Untuk kepentingan deskripsi posisi bagian terendah janin dalam panggul maka panggul dibagi menjadi 8 bagian :

Leopold I
Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien
Kedua telapak tangan ditempatkan pada fundus uteri
Ditentukan tinggi fundus uteri dan ditentukan bagian janin yang berada di fundus uteri
Leopold II
Pemeriksa berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien. Kedua telapak tangan ditempatkan pada sisi kiri dan kanan uterus setinggi umbilicus.Ditentukan lokasi bagian punggung janin dan bagian-bagian kecil janin.
Pemeriksaan ini dilakukan dengan perlahan oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien.Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien , Bagian terendah janin dipegang diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan. Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan apakah sudah mengalami engagemen atau belum
Leopold III

Pemeriksaan ini dilakukan dengan perlahan oleh karena dapat menyebabkan perasaan tak nyaman bagi pasien.Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah muka pasien , Bagian terendah janin dipegang diantara ibu jari dan telunjuk tangan kanan.

Ditentukan apa yang menjadi bagian terendah janin dan apakah sudah mengalami engagemen atau belum

Leopold IV
Pemeriksan berdiri dikanan dan menghadap ke arah kaki pasien. Kedua telapak tangan ditempatkan disisi kiri dan kanan bagian terendah janin..Digunakan untuk menentukan sampai berapa jauh derajat desensus janin .

PALPASI ABDOMEN PERLIMAAN UNTUK MENENTUKAN DERAJAT DESENSUS

Derajat desensus yang diperiksa melalui palpasi abdomen
Pada pemeriksaan palpasi abdomen , seorang pemeriksa harus dapat menjawab 6 pertanyaan penting
1. Apakah tinggi fundus uteri sesuai dengan perkiraan usia kehamilan
Apakah janin berada pada letak memanjang

Bagaimana presentasi janin dalam uterus

Presentasi adalah bagian terendah janin yang menempati bagian bawah uterus.Pada kehamiolan sekitar 30 minggu , 25%janin berada pada presentasi sungsang.Setelah kehamilan 32 minggu, janin normal akan berada pada presentasi kepala

Apakah janin berada pada presentasi vertex ( belakang kepala)

•    Fleksi kepala sempurna
•    Dagu menempel bagian depan dada
•    Bagian terendah subocciput
•    Presentasi normal pada persalinan fisiologis per vagina.
•    Kelainan sikap defleksi : Hiperekstensi kepala
•    Bagian terendah janin muka
•    Denominator : dagu
•    Pada dagu posterior tidak mungkin terjadi persalinan spontan pervaginam pada janin aterm

5. Bagaimana posisi janin
Posisi adalah hubungan antara bagian terendah janin (denominator ) dengan panggul ibu

Bila janin pada posisi posterior ( occiput berputar kearah sacrum dan muka janin berputar kedepan ) maka persalinan akan berlangsung lebih lama
Pada presentase belakang kepala (vertex) yang terjadi pada proses persalinan normal per vaginam maka ubun ubun kecil berada dibagian anterior.

6. Apakah kepala sudah engagement
Yang dimaksud dengan engagement adalah desensus diamater biparietal melalui pintu atas panggul
Cara paling mudah untuk menentukan jumlah bagian kepala yang masih berada diatas pintu atas panggul adalah dengan menilai berapa jari bagian kepala janin masih diatas simfisis. Bila kepala sudah engage, maka bagian kepala yang masih ada diatas simfisis adalah 2 jari ( 2/5 ) atau kurang.

 

Engagement biasanya terjadi saat inpartu dan apakah bagian terendah sudah masuk dalam pintu atas panggul atau belum dan sampai berapa jauh masuknya bagian terendah janin (presentasi) dalam pintu atas panggul digunakan pemeriksaan Leopold IV.

Bagian terendah janin sudah masuk PAP Bagian terendah janin masih belum masuk PAP
PEMERIKSAAN VAGINA SELAMA KEHAMILAN
Pemeriksaan Vaginal Toucher selama kehamilan:
•    Memeriksa kemungkinan adanya tumor uterus atau ovarium
•    Identifikasi bagian terendah janin
•    Menilai maturitas servik saat kehamilan aterm
•    Menilai kapasitas panggul :
o    Menilai adanya penonjolan spina ischiadica
o    Mengukur conjugata diagonalis
o    Mengukur distansia intertuberosum
Mengukur conjugata diagonalis :
Menilai kapasitas pintu bawahpanggul : ( Distansia Interspinarum )
KUNJUNGAN PERTAMA PEMERIKSAAN KEHAMILAN
Seharusnya seorang wanita memeriksakan kehamilannya sedini mungkin untuk maksud yang sudah disebutkan dan untuk memperkirakan setepat mungkin usia kehamilan dan tanggal perkiraan persalinan.
Setelah pemeriksaan pertama kehamilan, dibuat perencanaan mengenai langkah – langkah pemeriksaan kehamilan lanjutan dan persiapan menghadapi persalinan
9.    Penanganan distosia
Penanganan inersia uteri
Periksa keadaan serviks, presentase dan posisi janin, turunnya bagian terbawah janin dan keadaan panggul. Kemudian buat rencana untuk menentukan sikap dan tindakan yang akan dikerjakan, misalnya letak kepala    :
1.    Berikan oksitosin drips 5-10 satuan dalam 500cc dektrosa 5% dimulai dengan 12 tetes permenit, dinaikkan setiap 10-15 menit sampai 40 – 50 tetes permenit.
2.    Pemberian oksitosin tidak usah terus menerus, sebab bila tidak memperkuat his setelah pemberian beberapa lama, hentikan dulu dan dianjurkan beristirahat. Pada malam harridan  berikan obat penenang misalnya valium 10 mg  dan esoknya dapat diulangi lagi pemberian oksitosin drips.
3.    Bila inersia disertai dengan disproporsi sefalopelvis, maka sebaiknya dilakukan seksio sesarea.
4.    Bila semua his kuat tetapi kemudian terjadi inersia uteri sekunder, ibu lemah, dan partus lebih dari 24 jam pada primi dan 18 jam pada multi, tidak ada gunanya memberikan oksitoksin drips; sebaiknya partus segera diselesaikan dengan hasil pemeriksaan dan indikasi obstetric lainnya (ekstraksi vakum atau forsep atau seksio sesarea).

Penanganan  tetani uteri :
1.    Berikan obat seperti morfin, luminal, dan sebagainya, asal janin tidak akan lahir dalam waktu dekat (4-6 jam) kemudian
2.    Bila ada tanda-tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan seksio sesarea
Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir tiba – tiba dan cepat

o    Penanganan kelainan posisi (positio occipito posterior persistensi)
Umunya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi, dapat dipilih antara ekstraksi vakum atau forseps.
Ekstraksi dengan forseps
1.    Anak dilahirkan dengan oksiput tetap dibelakang ¬
terutama dilakukan jika ada faktor – faktor yang menyukarkan rotasi ke deapan seperti panggul anthropoid atau android
2.    Anak dilahirkan dengan oksiput sebelah depan
Dilakukan jika tidak adanya faktor yang menghalangi rotasi sangat sukar. Oleh karena itu, dalam praktik baiknya forceps dipasang biparietal dan dilakukan tarikan. Jika kepala dengan oksiput di belakang. Namun, jika ternyata waktu menarik kepala ada kecenderungan untuk memutar ke depan, kita bantu dengan forsep. Cara yang dilakukan adalah menurut teknik scanzoni
Ekstraksi dengan vakum
Pada ekstraksi dengan vakum ekstator kita ikuti arah putaran ubun-ubun kecil dengan hanya dilakukan penarikan kepala ke bawah dengan arah tarikan yang disesuaikan dengan tingkat turunnya kepala

    Presentasi oksiput posterior
Penanganan : a. Persalinan akan terganggu (lama) bila rotasi spontan tidak terjadi (90% akan terjadi rotasi spontan menjadi oksiput anterior.)
b. Pecahkan ketuban
c. Bila kepala tdk turun (teraba > 3/5 diatas PAP) ð lakukan seksio sesarea
d. Bila pembukaan serviks belum lengkap, tdk ada tanda2 obstruksi ð drips oksitosin
e. Pembukaan lengkap & Kala II lama & tdk ada tanda2 obstruksi ð drips oksitosin
f. Syarat2 terpenuhi ð ekstraksi vakum atau forsep

    Presentasi puncak kepala
Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi minimal dengan sinsiput merupakan bagian terendah.
Penanganan : a. dapat ditunggu kelahiran spontan
b. episiotomy
c. bila 1 jam dipimpin mengejan tak lahir, dan kepala bayi sudah didasar panggul, maka dilakukan ekstraksi forcep.
    Presentasi dahi
Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi maksimal sedang dahi merupakan bagian terendah. Terjadi pada 1 dari 400 kelahiran. Biasanya akan berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala.
Penanganan :
a. bayi kecil maka bisa lahir spontan
b. jika pada kala 1 kepala belum masuk ke dalam rongga panggul, dapat diusahakan dengan melakukan perasat Thorn (10% bisa menjadi presentasi muka/ belakang kepala jika tidak berhasil lakukan SC.
c. jalan persalinan tak lancar/pembukaan belum lengkap/janin besar dan sukar melewati PAP kemudaian terjadi molage hebat maka lakukan Sectio caesaria
d. jika janin mati lakukan pembukaan lengkap dan lakukan kraniotomi dan jika pembukaan tidak lengkap lakukan SC.
1.    Presentasi muka
Adalah presentasi kepala dengan defleksi/ekstensi maksimal sedang muka merupakan bagian terendah. Terjadi pada 1 dari 1000 kelahiran.Penanganan :
a. periksa apakah ada CPD jika positif ada maka lakukan SC dan jika negatif dan kondisi baik lakukan persalinan pervaginam
b. dalam kehamilan, bila terjadi posisi mentoposterior (dagu berada di belakang) perasat Schatz
c. dalam persalinan
1.    konservatif dan aktif : tidur miring kesebelah dagu, bila mentoanterior lahir spontan, bila mentoposterior ubah menjadi mentoanterior dengan perasat Thorn atau forsep jika tidak berhasil lakukan SC.
2.    janin mati embriotomi
    Letak sungsang
Adalah keadaan janin dimana letaknya memanjang dgn bagian terbawah bokong dengan atau tanpa kaki. Angka kejadian mencapai 3 % dari kelahiran.Klasifiaksi : Ada 4 presentasi yaitu
a. presentasi bokong murni, kedua kaki menjungkit ke atas terletak dekat kepala
b. presentasi bokong kaki, kedua kaki disamping bokong dsb sempurna, bila hanya satu kaki dsb tidak sempurna.
c. presentasi kaki, bgn terendah 2 kaki dsb presentasi kaki sempurna, bila hanya 1 dsb presentasi kaki tidak sempurna.
d. presentasi lutut, bgn terendah 2 lutut dsb sempurna, bila hanya 1 dsb tidak sempurna
Penanganan :
a. Dalam kehamilan, Bila ditemui pada primigravida hendaknya diusahakan versi luar yang dilakukan antara 34 dan 38 minggu. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti dan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Perlu diingat kotraindikasi versi luar ialah panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, dan plasenta previa.
b. Dalam persalinan, Untuk menolong persalinan letak sungsang ini diperlukan ketekunan dan kesabaran. Pertama-tama tentukan apakah ada kelainan yang mengindikasikan untuk seksio sesarea. Apabila tidak ada, dan diperkirakan dapat dilahirkan pervaginam maka hendaknya pengawasan dilakukan secara seksama. Setelah bokong lahir, jangan menarik atau mengadakan dorongan secara Kristeller karena dapat menyulitkan kelahiran lengan dan bahu. Untuk melahirkan bahu dan kepala dapat dipilih perasat Bracht. Sedangkan untuk melahirkan lengan dan bahu dapat dipakai cara klasik yaitu Mueller / Loevset. Kepala janin dapat dilahirkan secara Mauriceau

    Presentasi rangkap
Penanganan :
a)Pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan kasus adalah ekspektatif oleh karena jarang mengganggu jalannya persalinan dan umumnya tangan janin secara reflektoar akan ditarik sehingga tidak lagi mengganggu jalannya persalinan.
b)Tindakan yang bisa dikerjakan adalah dengan mereposisi tangan dan menurunkan kepala kedalam jalan lahir secara bersamaan.


    Letak lintang

Keadaan di mana sumbu panjang janin kira-kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu - Knee-chest position, Pada primigravida umur kehamilan kurang dari 28 minggu dianjurkan posisi lutut dada, jika lebih dari 28 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal dianjurkan posisi lutut dada sampai persalinan. Pada multigravida umur kehamilan kurang dari 32 minggu posisi lutut dada, jika lebih dari 32 minggu dilakukan versi luar, kalau gagal posisi lutut dada sampai persalinan.

    Presentasi ganda

Menumbungnya satu ekstremitas disisi bagian terbawah janin dan kedua bagian ini sekaligus berada didalam panggul.
Penanganan :
    -Jika lengan menumbung disamping kepala, keadaan tersebut harus diawasi ketat apakah lengan keluar bersama dengan penurunan bagian terbawah janin. Jika gagal mengikuti penurunan tersebut/bila tampaknya menghalangi penurunan kepala, lengan yang menumbung tersebut secara perlahan-lahan harus didorong ke atas dan bersamaan dengan itu, kepala akan turun karena tekanan fundus uteri.
-Indikasi section caecarea hanya pada :
a)Janin I letak lintang.
b)Terjadi prolaps tali pusat.c
c)Plasenta praevia.
d)Terjadi interlocking pada letak kedua janin 69; anak satu letak sungsang dan anak II letak kepala.
-Kala IV diawasi terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan postpartum; berikan suntikan sinto-metrin yaitu l0 satuan sintosinon tambah 0,2 mg methergin intravena.
11.Hidrocephalus
adalah pengumpulan cairan cerebrospinai di dalam ventrikel otak. Jumlah cairan berkisar 500-1500 ml. Hidrosefalus sering ditemui dalam keadaan letak sungsang. Bagaimnapun letaknya hidrosefalus menyebabkan CPD.
Penanganan :
a)awasi secara seksama resiko ruptur uteri terutama saat pembukaan belum legkap
b)presentasi kepala pengecilan kepala : dilakukan pada pembukaan 3 cm ke atas, dengan jarum punksi besar dan panjang dilakukan pada kepala janin,cairan keluar,kepala mengecil,bahaya regangan segmen bawah rahim berkurang kepala masuk ke panggul persalinan spontan
c)presentasi bokong
pengecilan kepala : dilakukan setelah badan janin lahir buat sayatan pada kulit, otot, ligamentum pada batas antara kepala dan tulang leher dengan perforatorium,kepala ditembus melalui foramen magnum,cairan keluar,kepala mengecil
d)setelah janin lahir lakukan eksplorasi kavum uteri
e)bisa dilakukan dengan seksio sesar, atas indikasi : indikasi maternal, bayi dalam keadaan letak lintang yang tidak mudah diputar, ketidakberhasilan dekompresasi/penurunan kepala, keraguan diagnosis sementara bayinya masih hidup.
12.Prolapsus fonikuli
adalah suatu keadaan dimana bagian kecil janin berada di samping/di bawah besar janin dan bersama-sama memasuki jalan lahir.
Penanganan:
a)ketuban utuh, berbaring dengan posisi trendelenburg, dengkul-dada, dengkul-siku
b)ketuban sudah pecah,
a.pada kepala tangan, persalinan spontan bisa terjadi, jika terjadi gangguan putaran pada paksi dalam maka bisa dilakukan ekstraksi forsep
b.pada kepala lengan, dilakukan reposisi, kalau kepala sudah masuk jauh panggul reposisi tidak bisa dilakukan dan diganti dengan ekstraksi forsep, kalau gagal lakukan SC
c.kepala kaki, reposisi,SC

10.    Pencegahan distosia
o    Status gizi ibu saat hamil
Status gizi harus baik, dengan demikian tenaga saat persalinan akan bagus
o    Senam hamil secara teratur
Senam hamil perlu untuk melemaskan otot – otot, belajar bernafas selama persalinan dan memperkenalkan posisi
o    Mengotrol kehamilan (4x selama kehamilan
Trimester I : 1x
Trimester II : 1x
Trimester III : 2x

Efek distosia terhadap ibu dan janin.
Efek terhadap ibu.
1.    Infeksi intrapartum. Infeksi dapat menjadi komplikasi yang memperlama proses persalinan dan dapat memberikan efek serius terhadap janin dan ibu. Setelah membran ruptur, bakteri dapat memasuki cairan amnion, melewati amnion, dan menginvasi pembuluh darah desidua dan plasenta, sehingga dapat menyebabkan bakteremia dan sepsis pada ibu dan janin. Selain itu pemeriksaan serviks menggunakan jari harus dikurangi saat terjadi distosia karena dapat menjadi salah satu jalan masuknya infeksi.
2.    Ruptur uterin. Penipisan abnormal pada segmen bawah rahim dapat membahayakan selama proses persalinan terutama pada wanita dengan tingkat paritas tinggi. Ketika terjadi disproporsi antara kepala janin dengan pelvis sehingga tidak terjadi penguncian atau penurunan, segmen bawah uterin mengalami pemelaran  yang dapat diikuti terjadinya robekan.
3.    Pembentukan fistul. Ketika bagian tebawah janin mengungkit bagian bawah pelvis namun tidak terjadi kemajuan persalinan seiring berjalannya waktu, jaringan pada jalan lahir mengalami penekanan yang luar biasa. Karena sirkulasi yang terganggu, nekrosis dapat terjadi dan beberapa hari setelah melahirkan, akan timbul fistula vesikovaginal, vesikorektal, dan vesikoserviks.
4.    Cedera panggul. Selama proses kelahiran bayi, lantai panggul terekspos oleh penekanan kepala janin yang diperkuat oleh usaha mengedan ibu. Tekanan yang kuat ini dapat menggeser otot, saraf dan jaringan ikat. Pergeseran ini dapat menimbulkan tanda – tanda inflamasi.

Efek terhadap janin.
1.    Caput succedaneum. Jika pelvis mengalami kontraktur, selama persalinan terjadi perubahan bentuk kepala janin yang luar biasa. Yang apabila berlangsung lama dapat menyebabkan kelainan otak pada janin.
2.    Kepala janin menyusut (molding). Jika terlalu lama molding terjadi pada janin maka dapat menyebabkan fraktur tulang kepala bahkan dapat merusak otak.

11.    Apakah ada pengeruh umur dan persalinan terhadap distosia
Berada pada Batas maksimal kehamilan aman pada usia 17 – 35 tahun
Salah datu faktor yang menyebabkan
-    Tenaga yang sudah kurang
-    Kontraktilitas otot yang melemah
-    Jaringan ikat yang sudah mengalami degenerasi


Daftar Pustaka
1.    Prawirohardjo, Sarwono. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: YBP-SP
2.    Mochtar,Rustam.1998 . Sinopsis Obstetri: Obstetri Fiologi/Obstetri Patologi jilid 1. Jakarta: ECG
3.    Vander, Sherman, Luciano. Parturition: Human Physiology, Ed. 9, McGraw-Hill,  New York: 677-678. 2005
4.    Cuningham dkk. Normal Labor and Delivery: William’s Obstetrics. 22nd Ed. USA. McGraw-Hill: 410-440, 2005
5.    Lukas, Efendi. 2009. Bahan kuliah: Fisiologi Kehamilan. Makassar: Universitas Hasanuddin