Amenorrhea (Tidak Haid)

SKENARIO

Ny. Sinta, 28 tahun, P0A0, datang ke klinik dengan keluhan haid tidak teratur, kadang-kadang 2-3 bulan baru mendapat haid. Ny. Sinta telah menikah selama 2 tahun.

KLARIFIKASI KATA SULIT

P0 = Paritas 0 (belum pernah partus)

A0= Abortus 0 (tidak ada riwayat abortus)

KATA KUNCI

   1.      Ny. Sinta 28 tahun

   2.      P0A0

   3.      Haid tidak teratur

   4.      Kadang-kadang 2-3 bulan baru haid

   5.      Telah menikah selama 2 tahun

  

PERTANYAAN

   1.      Apa yang dimaksud dengan haid ?

   2.      Bagaimana anatomi,fisiologi,dan histologi saat terjadi haid normal?

   3.      Jelaskan faktor-faktor penyebab gangguan haid !

   4.      Apakah ada hubungan riwayat Paritas dan abortus dengan gangguan haidnya?

   5.      Sebutkan dan jelaskan differential diagnosis berdasarkan kasus!

   6.      Bagaimana patomekanisme dari DD ?

   7.      Sebutkan dan jelaskan pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis!

   8.      Bagaimana penanganan untuk kasus tersebut?

   9.      Sebutkan dan jelaskan komplikasi yang dapat terjadi !

  10.  Bagaimana prognosisnya!

PEMBAHASAN

   1.      Pengertian Haid

Haid ialah perdarahan secara periodik dan siklik dari uterus, disertai pelepasan (deskuamasi) endometrium.

    2.      Anatomin, fisiologi, dan histologi haid normal

·         Anatomi jalan lahir

•          Fisiologi haid normal

Panjang siklus haid ialah jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid berikutnya. Hari mulainya perdarahan dinamakan hari pertama siklus. Karena jam mulainya haid tidak diperhitungkan dan tepatnya waktu keluar haid dari ostium uteri eksternum tidak dapat diketahui, maka panjang siklus mengandung kesalahan -/+ 1 hari. Panjang siklus haid yang normal atau dianggap sebagai siklus haid yang klasik ialah 28 hari., tetapi variasinya cukup luas, bukan saja antara beberapa wanita tetapi juga pada wanita yang sama. Juga pada kakak beradik bahkan saudara kembar, siklusnya tidak terallu sama.

Lama haid biasanya antara 3-5 hari, ada yang 1-2 hari diikuti darah sedikit kemudian, dan ada yang sampai 7-8 hari. Pada setiap wanita yang lebih tua biasanya darah yang keluar lebih banyak. Pada wanita dengan anemia defisiensi besi jumlah darah haidnya juga lenih banyak. Jumlah darah haid >80cc dianggap patologik.

Kebanyakan wanita tidak merasakan gejala-gejala pada wakltu haid, tetapi sebagian kecil merasakan berat dipanggul atau merasa nyeri (dismenorrhea). Usia gadis remaja pada waktu pertama kalinya mendapat mendapat haid (menarce) bervariasi lebar yaitu antara 10-16 tahun,tetapi rata-ratanya 12,5 tahun.

Sekarang diketahui bahwa dalam proses ovulasi harus ada kerjasama antar korteks cerebri,hipotalamus, hipofisis, ovarium, glandula thyroidea, glandula suprarenalis dan kelenjar-kelenjar endokrin lainnya.

Yang memegang perana penting daalm proses tersebut adaalh hubungan hipotalamus, hipofisis, dan ovarium (Hipotalamic-pituitary-ovarian axis). Menurut toeri neurohormonal yang dianut sekarang, hipotalamus mengawasi sekresi hormon gonadotropin oleh adenohipofisis melalui sekresi neurohormonal yang disalurkan ke sel-sel adenohipofisis lewat sirkulasi portal yang khusus. Hipotalamus menghasilkan faktor yang telah diisolasi dan disebut Gonadotropin Releasing Hormon (Gn RH), karena dapat merangsang pelepasan lutenizing Hormon (LH) dan Follicel Stimulasing Hormon (FSH) dari hipofisis. Apakah hipotalamus menghasilkan FSH-RH yang terpisah dari LH-RH belum pasti karena FSH-RH belum dapat diisolasi.

Siklus haid normal dapat dipahami dengan baik dengan membaginya atas dua fase dan satu saat yaitu fase folikuler,saat ovulasi dan fase luteal. Perubahan-perubahan kadar hormon sepanjang siklus haid disebabkan oleh mekanisme umpan balik (feed back)  antara hormon steroid dan hormon gonadotropin. Estrogen menyebabkan umpan balik negatif terhadap FSH, sedangkan terhadap LH estrogen menyebabkan umpan balik negatif jika kadarnya rendah., dan umpan balik positif jika kadarnya tinggi. Tempat utama umpan balik terhadap hormon gonadotropin ini mungkin pada hipothalamus.

Tidak lama setealh haid mulai, pada fase folikuler dini, beberapa folikel berkembang oleh pengaruh FSH yang meningkat.

Meningkatnya FSH ini disebabkan oleh regresi korpus letum, sehingga hormon steroid berkurang. Dengan berkembangnya filike, produksi estrogen meningkat dan ini menekan produksi FSH. Folikel yang akan berovulasi melindungi dirinya sendiri dengan atresia., sedangkan folikel-folikel lain mengalami atresia. Pada waktu ini LH juga meningkat, namun perannya pada tingkat ini hanya membantu pembuatan estrogen dalam folikel. Perkembangan folikel yang cepat pada

Fase folikel akhir ketika FSH mulai menurun, menunjukkan bahwa folikel yang telah masuk itu bertambah peka terhadap FSH. Perkembangan folikel berakhir setealh kadar estrogen daalm plasma jelas meninggi. Estrogen pada mulanya meninggi secara berangsur-angsur, kemudian dengan cepat mencapai puncaknya . ini memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik, dan dengan lonjakan LH pada pertengahan siklus, mengakibatkan ovulasi. LH meninggi itu menetap kira-kira 24 jam dan menurun pada fase luteal. Mekanisme turunnya LH tersebut belum jalas. Daalm beberapa jam setelah LH meningkat, estrogen menurun dan mungkin inilah yang menyebabkan LH menurun. Menurunnya estrogen mungkin disebabkan oleh perubahan morfologik pada folikel. Mungkin pula menurunnya LH itu disebabkan oleh umpan balik negatif yang pendek dari LH terhadap hipothalamus. Lonjakan LH yang cukup saja tidak menjamin terjadinya ovulasi. Folikel hendaknya pada tingkat yang matang, agar ia dapat dirangsang untuk berovulasi.

Pecahnya folikel terjadi 16-24 jam setealh lonjakan LH. Pada manusia biasanya hanya satu filikel yang matang. Mekanisme terjadinya ovulasi agaknya bukan karena meningkatnya tekanan dalam folikel, tetapi oleh perubahan – perubahan degeneratif kolagen pada dinding folikel, sehingga ia menjadi tipis. Mungkin juga prostaglandin F2 memegang perana dalam peristiwa itu.

Pada fase luteal, setelah ovulasi, sel-sel granulosa membesar membentuk vakuola dan bertumpuk pigmen kuning (lutein) folikel menjadi korpus luteum. Vaskularisasi dalam lapisan granulosa juga bertambah dan mencapai puncaknya pada 8-9 hari setelah ovulasi.

Luteinized granulosa cell dalam korpus luteum itu membuat progesteron banyak, dan luteinized theca cell membuat pula estrogen yang banyak., sehingga kedua hormon itu meningkat tinggi pada fase luteal. Mulai 10-12 hari  setealh ovulasi korpus luteum mengalami regresi berangsur-angsur disertai dengan berkurangnya kapiler-kapiler dan diikuti oleh menurunnya sekresi progesteron dan estrogen. Masa gidup korpus luteum pada manusia tidak bergantung pada hormon gonadotropin, dan sekali terbentuk ia berfungsii sendiri (autonom). Namun, akhir-akhir ini diketahui untuk berfungsinya korpus luteum diperlukan sedikit LH terus menerus. Steroidegenesispada ovarium tidak mungkin tanpa LH. Mekanisme degenerasi korpus luteum jika tidak terjadi kehamilan belum diketahui. 14 hari setelah ovulasi, terjadi haid. Pada siklus haid normal umumnya terjadi variasi dalam panjangnya siklus disebabkan oleh variasi dalam fase folikuler.

Pada kehamilan, hidupnya korpus luteum diperpanjang oleh adanya rangsangan dari Human Choriogenik Gonadotropin (HCG)., yang dibuat oleh sinsitotropoblast. Rangsangan ini dimulai pada puncak perkembangan korpus luteum (8 hari pascaovusia), waktu yang tepat untuk mencegah terjadinya fase luteal. HCG memelihara steroidogenesis pada korpus luteum hingga 9-10 minggu kehamilan. Kemudian, fungsi itu diambil alih oleh plasenta.

Dari uraian diatas jelasalh bahwa kunci siklus haid tergantung dari perubahan-perubahan kadar estrogen. Pada permulaan siklus haid meningkatnya FSH disebabkan oleh menurunnya estrogen pada fase lutea sebelumnya. Berhasilnya perkembangan folikel tanpa terjadinya atresia terganting pada cukupnya produksi estrogen oleh folikel yang berkembang. Ovulasi terjadi oleh cepatnyaestrogen meningkat pada pertegahan siklus yang menyebabkan lonjakan LH. Hidupnya korpus luteum tergantung pula pada kadar LH minimum yang terus-menerus. Jadi, hubungan antara folikel dan hipothalamus tergantung pada fungsi estrogen., yang menyampaikan pesan-pesan berupa umpan balik positif atau negatif. Segala keadaan yang menghambat produksi estrogen dengan sendirinya akan mempengaruhi siklus reproduksi yang normal.

Perubahan Histologi Haid Normal

Ovarium mengalami perubahan-perubahan dalam besar, bentuk dan posisinya sejak bayi dilahirkan hingga masa tua seorang wanita. Disamping itu, terdapat perubahan-perubahan histologik yang disebabkan oeh rangsangan berbagai kelenjar endokrin. Pada masa pubertas ovarium berukuran 2,5-5 cm panjang, 1,5-3 cm lebar, 0,6-1,5 tabal. Pada salah satu pinggirnya terdapat hilus, tempat keluar masuknya pembuluh-pembuluh darah dan serabut-serabut saraf. Ovarium duhubungkan oleh mesovarium dengan ligamentum latum dan ligamentum ovarii proprium dengan uterus. Permukaan ovarium ditutupi oleh satu lapis sel kubis yang disebut germinal epitalium. Dibawahnya terdapat tunika albugenia yang kebanyak terdiri atas serabut-serabut jaringan ikat.

Pada garis besarnya ovarium terdiri atas dua bagian, yaitu korteks dan medulla. Korteks terdiri atas stroma yang padat, dimana terdapat folikel-folikel dengan se teurnya. Folikel dapat dijumpai  daalm berbagai tingkat perkembangan, yaitu folikel primer, sekunder, dan folikel yang masak (filikel de Graaf). Juga ada folikel yang telah mengalami degenerasi yang disebur atresia folikel. Dalam korteks juga dijumpai korpus rubrum, korpus luteum, dan korpus albikans.

Makin muda usia wanita makin banyak folikel yang dijumpai. Pada bayi baru lahir terdapat -/+ 400.000 folikel pada kedua ovarium. Rata-rata hanya 300-400 ovum yang dilepaskan selama masa reproduksi.

Pada masa pasca menopause sangat jarang dijumpai folikel karena kebanyakan telah mengalami atresia. Dalam medulla ovarium terdapat pembuluh-pembuluh darah, serabut-serabut saraf, dan jaringan ikat elastis.

Pada masa kanak-kanak ovarium boleh dikatakan masih beristirahat dan pada masa pubertas mulai menunaikan faalnya. Perubahan-perubahan yang terdapat pada ovarium pada siklus haid ialah sebagai berikut. Dibawah pengaruh FSH beberapa folikel mulai berkembang akan tetapi, hanya satu yang tumbuh terus menerus sampai menjadi matang. Pada folikel ini mula-mula sel-sel sekeliling ovum berlipat ganda dan kemudian diantara sel-sel itu timbul suatu rongga yang berisi cairan yang disebut liquor follllikuli. Ovum sendiri terdesak kepinggir, dan terdapat ditengah tumpukan sel yang menonjol kedalam rongga folikel. Tumpukan sel dengan ovum didalamnya itu disebut kumulus ooforus. Antara ovum dan sel-sel sekitarnya terdapat zona pellusida. Sel-sel lain yang membatasi ruang follikel disebut membrana granulosa. Dengan tumbuhnya folikel, jaringan ovarium sekitar folikel tersebut terdesak keluar dan membentuk dua lapisan, yaitu teka interna yang mengandung banyak pembuluh darah dan teka eksternya yang terdiri dari jaringan ikat yang padat. Dengan bertambah matang folikel makin bertambah, maka folikel makin terdesak kepermukaan ovaroium, malahan menonjol keluar.

Sel-sel pada permukaan ovarium menjadi tipis, dan pada suatu waktu oleh mekanisme yang belum jelas betul, folikel pecah dan keluarlah cairan dari folikel bersama-sama ovum yang dikelilingi sel-sel kumulus ooforus. peristiwa ini disebut ovulasi. Sel-sell lllgranulosa yang mengeilingli ovum  yang telah bebas itu disebut korona radiata.

Sel-sel dari membrana granulosa dan teka interna yang tinggal pada ovarium membentuk korpus rubrum yang berwarna merah oleh karena perdarahan waktu ovulasi, dan yang kemudian menjadi korpus luteum. Korpus luteum berwarna kuning karena mengandung zat kuning yang disebut lutein. Ia mengeluarkan hormon progesteron dan estrogen. Jika tidak terjadi pembuahan atau konsepsi, setelah 8 hari korpus luteu mulai berdegenerasi dan setealh 14 hari mengalami atrofi menjadi korpus albikans (jaringan parut). Korpus luteum tersebut disebut korpus luteum menstruation. Jika terjadi konsepsi, korpus luteum dipelihara oleh hormon choriogenik gonadotropin(hCG) yang dihasilkan oleh sinsitotropoblast dari korion. Ini dinamakan korpus luteum graviditaris dan berlangsung hingga 9-10 minggu.

Pada manusia, ovulasi biasanya terjadi hanya dari satu ovarium waalupun kadang-kadang lebih dari satu folikel yang pecah pada satu waktu yang dapat menghasilkan kehamilan kembar dizigot. Ovum yang telah dilepaskan berukuran kira-kira 150µ dan cepat mengalami degenerasi kecuali terjadi fertilisasi.

Fertilisasi biasanya terjadi dalam tuba dekat dengan fimbrium-fimbrium. Perjalanan ovum dituba memakan waktu 3 hari, dan impalantasi blastikist uterus biasanya terjadi 6-7 hari setelah fertilisasi.

 

1.      Faktor-faktor penyebab gangguan haid

Sebelum kita melihat faktor gangguan haid, kita harus mengetahui terlebih dahulu gangguan haid itu sendiri. Gangguan haid dan siklulsnya khususnya dalam masa reproduksi dapat digolongkan dalam :

1)      Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya perdarahan

a.       Hipermenorrhea (>80 ml)

b.      Hipomenorrhea (< 80 ml)

c.       Menorrhagi (> 7 hari)

d.      Brakimenore (< 3 hari)

2)      Kealinan siklus

a.       Polimenorrhea (< 21 hari)

b.      Oligomennorhea ( > 35 hari)

c.       Amenorrhea ( > 3 bulan) 

3)      Perdarahan diluar haid

Metroraghi

4)      Gangguan lain yang ada hubungannya dengan haid

a.       Premenstrual tension

b.      Mastodinia

c.       Mittelschmerz (rasa nyeri pada ovulasi)

d.      Dismenorea

Faktor yang mempengaruhi gangguan haid daalm hal ini tidak haid yaitu:

1.      Gangguan organik pusat: tumor, radang, destruksi

2.      Gangguan kejiwaan

a.       Syok emusional

b.      Psikosis

c.       Anoreksia nervosa

d.      Pseudosiesis

3.      Gangguan poros hipothalamus-hipophisis

a.       Sindrom amenorea-gaalktorea

b.      Sindrom stein-leventhal

c.       Amenorea hipothalamic

4.      Gangguan hipofisis

a.       Sindrom Sheehan dan penyakit simmonds

b.      Tumor

ü  Adenoma basofil (penyakit chusing)

ü  Adenoma sidofil (akromegali, gigantisme)

ü  Adenoma kromofob ( sindrom forbes- Albright)

5.      Gangguan gonad

a.       Kelainan kongenital

§  Disgenesis ovarii

§  Sindrom testikular

b.      Menopause prematur

c.       The insensitiv ovari

d.      Penghentian fungsi ovarium karena operasi, radiasi, radang dsb.

e.       Tumor sel granulosa, sel teka, sel hilus, adrenal, arenoblastoma.

6.      Gangguan glandula suprarenalis

a.       Sindrom adrenogenital

b.      Sindrom Chusing

c.       Penyakit Addison

7.      Gangguan glandula thyroidea

Hiperthyroid, hypothyroid, kretinisme.

8.      Gangguan pangkreas

Diabetes melitus

9.      Gangguan uterus, vagina

a.       Aplasia dan hipoplasia uteri

b.      Sindrom Asherman

c.       Endometritis tuberkulosa

d.      Histerektomi

e.       Aplasia vagianae

10.  Penyakit-penyakit umum

a.       Penyakit umum

b.      Gangguan gizi

c.       Obesitas

2.      Apakah ada hubungan riwayat Paritas dan Abortus dengan gangguan haidnya.Hubungan riwayat paritas dan abortus ditanyakan tentu ada hubungannya dengan keluhan pasien yaitu haid tidak teratur. Hal ini lebih mengarah kepada bagaiman proses anamnesa menuju ke diagnosa dari pasien tersebut sehingga kita harus mengetahui riwayat paritas dan abortus pasien tersebut.

3.      Differential diagnosis,mekanisme dan penangannya

      Polykistic Ovari Syndrom

Pengertian:

Polikistic ovari sindrom adalah suatu keadaan dimana terdapat kista di ovarium dengan jumlah lebih dari satu.

Etiologi

Penyebabanya yaitu karena adanya produksi estrogen dan androgen yang berlebihan terutama yang terakhir oleh folikel kistik ovarium sehingga mnyebabkan munculnya kista pada ovarium.

Gejala-gejala dan klinis

ü  Oligomenorea, amenorea

ü  Hirsutisme

ü  Infertilitas

ü  Kadang-kadang kegemukan

ü  Biasanya pada anak gadis muda setelah menarke

Pada keadaan polikistik ovarium yakni ovarium biasanya berukuran dua kali dibandingkan normal, tampak putih abu-abu dengan korteks luar licin dan dipenuhi dengan kista-kista subkorteks bergaris tengah 0,5- 1,5 cm. Secara histologis terjadi penebalan tunika fibrosa yang kadang-kadang disebut sebagai fibrosis stroma korteks. Dibawahnya terdapat kista yang dilapisi sel granulosa dengan hipertrofi dan hiperplasia teka interna yang mengalami luteinisasi. Korpus liteum tidak ditemukan.

Kelainan biokimiawi utama pada sebagian pasien adaalh pembentukan berlebihan androgen, kadar LH yang tinggi, dan kadar FSH yang rendah. Penyebaba perubahan ini tidah diketahui, tetapi diperkirakan ovarium pada penyakit ini secara berlebihan mengeluarkan androgen yang diubah emnjadi estrogen dalam simpanan lemak perifer, dan hal ini melalui hipothalamus, menghambat sekresi FSH oleh hipofisis. Penyebab sekresi androgen oleh ovarium belum diketahui

      Kehamilan dan Gangguan jiwa

Psikologi Kehamilan :

Sebagai ekspressi rasa perwujudan diri & identitas Sebagai wanita, pengalaman kreatif, Pemuasan narsisitik,perlekatan secara psikologis sejal mulai dlm rahim.

Trimester I :

F perub.hormonal, irritible, emosi berfluktuasi,

      Trimester II :

F  pergrkn janin, jns kelamin sdh jls, kepercayaan kultural (cemas & depresi)

     Trimester III :

F peningkatan estrogen,penurunan libido,perubhn tubuh yang tidak menarik termasuk sex, emosinal yg meningkat

Terapi:
F Perlu pemeriksaan berkala untuk mencegah gangguan fisik  & gagguan jiwa, Psikotropik seminimal mungkin             (kongenital, teratogenik, sindromaputus obat)           Psikoterapi supportive (counseling).
Psikopatologi :

Pseudocyesis

Pseudisiesis adalah suatu keadaan dimana terdapat kumpulan tanda-tanda kehamilan pada wanita yang tidak hamil. Gejala-gejala ini merupakan ilistrasi yang jelas tentang pengaruh jiwa pada seorang wanita, yang ingin sekali hamil. Pseudosiesis dapat ditemukan pula pada wanita yang takut akan kehamilan, akan tetapi hal ini jauh lebih jarang. Gejala-gejalanya ialah amenorea, mula sampai muntah, mamma membesar, berat badan naik,  dan perut tampak membesar bahkan dirasakan gerakan janin pula.

Diagnosis mudah dibuat dengan menemukan uterus yang sebesar biasa pada pemeriksaan ginekologik dan tes hamil yang negatif. Yang lebih sulit ialah menginsafkan penderita bahwa ia tidak hamil, dan membantu mengatasi kekecewaannya. Biasanya masaalhnya dapat ditangani oleh seorang ahli ginekologi, akan tetapi kadang-kadang diperlukan bantuan seorang ahli penyakit jiwa.
 F Berhentinya haid, morning sickness,         pembesaran     payudara, pigmentasi, delusional psikosomatik→             konversi, konflik yang tidak disadari.

Terapi :

  P.Support, antipsikotik(Haloperidol dosis rendah).

 

Hyperemesis Gravidarum :

Muntah yangg kronis, persisten & sering, penurunanberat badan & dehidrasi.

Etilogi :

Tidak diketahui, gangguan endokrin, anoreksia nervosa, bulimia nervosa, perubahan hormonal.

Terapi :

Counseling, koreksi fisik, psikotropik seminimal mkn (CPZ 25 mg).

Postpartumblue:
  Kesedihan yg normal, 50%-80% kelahiran, gangguan           emosi(disforia,irritable,menangis),3-10days      p.partum, E/ perubh hormon secara tiba-tiba (estradiol & progesteron), stres kelahiran anak, peningkatan tanggung             jawab.

Depresi pospartum : 
        10-15% kelahiran,gangguan depresi, ide bunuhdiri,   melancholia, neurosthenia, insomnia, durasi   6-9 bln

Pospartum psikotik :

  0,1% kelahiran, 90% mood disorders, 40% mania, deliirum, confusion, agitasi, insomnia, depersonalisasi, halusinasi, delusi, onset akut 2mgg setelah partus, durasi 2-3 bln, prognosis baik.

Kelainan jiwa

Syok emosional karena trauma atau kejadian yang menyedihkan, misalnya masuk kamp konsentrasi pada perang dunia. Penggantian lingkungan dapat menimbulkan amenorea. Biasanya amenorea ini bersifat sementara dan menghilang jika yang menjadi sebabnya sudah tidak ada lagi, atau setelah diberi penerangan secukupnya.

Psikosis

Psikosis yang paling sering ditemukan bersama amenorea ialah penyakit yang disertai depresi. Diagnosis dan terapi harus ditengani oleh seorang ahli psikiatri.

Anoreksia Nervosa

Anoreksia nervosa merupakan suatu sindrom yang paling dramatis diantara penyakit kejiwaan yang menyebabkan amenorea. Penyakit ini terutama dijumpai pada wanita muda yang menderita gangguan emosional yang cukup berat.

Terdapat amenorrhea yang sudah terjadi sebelum penderita menjadi kurus betul, tidak ada nafsu makan, ada gangguan gizi yang berat tetapi tanpa letargi, dan rasa nyeri di epigastrium. Selanjutnya terdapat tingkat metabilisme basal yang rendah, hipoglikemia, suhu lebih rendah dari normal, dan bradikardi. Penderita tampaknya sangat kurus, ada gejala hirsutisme dengan pertumbuhan rambut lanugo yang halus, rambut ketiak dan pubis yang normal, dan atropi alat-alat genitalia. Gejala-gejala menunjukkan adanya gangguan metabilosme karena menurunnya fungsi hipofisis, mungkin karena gangguan fungsi hipothalamus. Pemeriksaan endokrinologik menunjukkan kadar hormon-hormon dibawah normal. Anoreksia nervosa dapat dibedakan dari penyakit Simmond karena penderita tetap aktif.

Penanganan anoreksis nervosa harus dilakukan oleh ahli psikiatri. Jika berat badan naik lagi maka haid dapat kembali dalam 3 bulan.

DAFTAR PUSTAKA

      Robbins. 2007. Buku Ajar Patologi edisi 7 volume 2. Jakarta. EGC

      Prof.DR.dr. Sarwono  Prawirohardjo,SP.OG. 2008. Ilmu Kandungan. Jakarta. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

      Kamus kedokteran Dorlan edisi 29. EGC