Nyeri Kepala (Sefalgia)

SKENARIO

Seorang perempuan berusia 40 tahun dibawa ke RS dengan keluhan utama sakit kepala kronis yang dialami sejak 6 bulan sebelumnya. Nyeri kepala terasa diseluruh kepala semakin lama semakin berat. Sakit kepala terutama timbul pagi hari, terkadang disertai muntah tanpa didahului mual. Sakit kepala dirasakan memberat saat pasien mengedan, buang air besar dan batuk.

            KLARIFIKASI KATA KUNCI

·         Nyeri kepala

     KLARIFIKASI KATA SULIT

·         Seorang perempuan berusia 40 tahun

·         Dialami sejak 6 bulan

·         Terutama timbul pagi hari

·         Terkadang disertai muntah memberat saat pasien mengedan, buang air besar dan batuk

·         Disertai muntah tanpa didahului mual

·         Sakit epala kronis

·         Nyeri kepala semakin lama semakin memberat

     PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING

1.      Jelaskan definisi nyeri?

2.      Jelaskan definisi nyeri kepala?

3.      Jelaskan struktur anatomi kepala dan fisiologi nyeri kepala?

4.      Jelaskan epidemiologi nyeri kepala?

5.      Klasifikasi nyeri kepala?

6.      Jelaskan bagaimana patomekanisme dan nyeri kepala?

7.      Jelaskan gambaran klinis dari nyeri kepala?

8.      Jelaskan pemeriksaan penunjang apa yang digunakan untuk menegakkan diagnosis nyeri kepala?

9.      Jelaskan penatalaksanaan nyeri kepala?

10.  Jelaskan prognosis nyeri kepala?

     JAWABAN PERTANYAAN

1.      DEFENISI NYERI

Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang sedang terjadi atau telah terjadi atau yang digambarkan dengan kerusakan jaringan.

Rasa sakit (nyeri) merupakan keluhan yang sering didapatkan dalam klinik, walaupun istilah ³sakit´ ini tampaknya sulit didefinisikan. Persepsi tiap orang akan berbeda ± beda, karena keluhan ini berasal dari pengalaman subjektif seseorang yang sulit dilakukan pengukurannya. Reaksi dan sikap individu terhadap stimulasi yang identik yang menyebabkan sakit akan berbeda pula. Oleh karena itu, dokter pemeriksa diharapkan pada tugas untuk mendapatkan informasi yang selengkap mungkin dari pasien dan juga harus dapat membayangkan bagaimana pasien bereaksi terhadap rasa sakitnya itu.

Ada banyak rasa sakit yang dijumpai pada pasien salah satunya adalah sakit kepala. Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengan kepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit ( sumber : Neurology and neurosurgery illustrated Kenneth).

2.      DEFENISI NYERI KEPALA

Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk rasa tidak nyaman yang mnyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan daerah wajah.

            nyeri kepala / sefalgia : keluhan subyektif

 - sukar dibuat definisi yang tepat

 - hampir semua orang pernah mengalaminya

 - dikeluhkan pasien sebagai kepala berat ; kepala mau pecah; pusing;

 - dapat timbul bila ada kelainan dalam : otak, tengkorak,

   struktur² luar tengkorak

 - dapat pula akibat penyakit : influenza, sinus paranasalis, dll, sefalgia akan hilang setelah penyebabnya diobati.

 - yang menjadi problem : bila sefalgia mrp keluhan tunggal

3.      ANATOMI DAN FISIOLOGY NYERI KEPALA DAN LEHER YANG TERKAIT NYERI

Anatomi 

Sebelum membahas anatomi sakit kepala, akan membahas anatomi otak secara garis besar terlebih dahulu. Walaupun merupakan keseluruhan fungsi, otak disusun menjadi beberapa daerah yang berbeda. Bagian ± bagian otak dapat secara bebas dikelompokkan ke dalam berbagai cara berdasarkan perbedaan anatomis, spesialisasi fungsional, dan perkembangan evolusi. 

Otak terdiri dari (1) batang otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medulla, (2) serebelum, (3) otak depan (forebrain) yang terdiri atas diensefalon dan serebrum. Diensefalon terdiri dari hipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri dari nukleus basal dan korteks serebrum.

Masing ± masing bagian otak memiliki fungsi tersendiri. Batang otak berfungsi sebagai berikut: (1) asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer, (2) pusat pengaturan kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan, (3) pengaturan refleks otot yang terlibat dalam keseimbangan dan postur, (4) penerimaaan dan integrasi semua masukan sinaps dari korda spinalis; keadaan terjaga dan pengaktifan korteks serebrum, (5) pusat tidur. Serebellum berfungsi untuk memelihara keseimbangan, peningkatan tonus otot, koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yang terlatih.

a.      hipotalamus

Hipotalamus berfungsi sebagai berikut: (1) mengatur banyak fungsi homeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupan makanan, (2) penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, (3) sangat terlibat dalam emosi dan pola perilaku dasar. Talamus berfungsi sebagai stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps, kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran, berperan dalam kontrol motorik.

b.      Nukleus basal

Nukleus basal berfungsi untuk inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yang lambat dan menetap, penekanan pola ± pola gerakan yang tidak berguna.

c.       Korteks serebrum

Korteks serebrum berfungsi untuk persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa, sifat pribadi, proses mental canggih misalnya berpikir, mengingat, membuat keputusan, kreativitas dan kesadaran diri.

Korteks serebrum dapat dibagi menjadi 4 lobus yaitu lobus frontalis, lobus, parietalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis. Masing ± masing lobus ini memiliki fungsi yang berbeda ± beda. 

 

Struktur peka nyeri pada extra Dan intra cranium

* Struktur peka nyeri extra cranium :

q   kulit kepala, periosteum,

q   arteri² (a. frontalis, a.temporalis, a.occipitalis);

q   saraf² (n.frontalis, n.temporalis, n.occipitalis mayor / minor)

q   otot² (m.frontalis, m.temporalis, m.occipitalis)

* Struktur peka nyeri intracranium :

Ò   duramater (spjg a.meningeal, sekitar sinus venosus, basis cranii, dan tentorium serebelli)

Ò   leptomenings sekitar arteri besar di basis cranii

Ò   bag. Prox atau basal arteri, vena, saraf, tertentu (V, VII, IX, Nn. Spinales)

Struktur yang tidak peka terhadap nyeri :

Ò  tulang kepala, parenchym otak, ependym ventrikel, plexus choroideus, sebagian besar duramater dan piamater yang meliputi konveksitas otak.

Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 ± 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu. 

Terdapat over lapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferen dari C2 selain beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferen C3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas. 

Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital dari kepala dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris dan mandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yang meluas ke arah kaudal. Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. Aferen saraf ini meluas ke pars kaudal. 

Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus, menginervasi daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini.

V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, dan duramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerah duramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, sendi temporomandibular dan otot menguyah (lihat gambar 3).

Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasi meatus auditorius eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasi rongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.

Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferiorda n rectus capitis posterior majorda n minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior, longis simus capitisda n splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior, dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of trapezius. Melalui oksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana merupakan cabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke\          longissimus capitisda n splenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. Cabang superfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3 zygapophysial bagian lateral dan posterior 

Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu intrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior. Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dari orbita, membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar, gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus. 

Fisiology nyeri kepala

 Nyeri (sakit) merupakan mekanisme protektif yang dapat terjadi setiap saat bila ada jaringan manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah, seorang individu akan bereaksi dengan cara menjauhi stimulus nyeri tersebut.

Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri oleh stimulus nyeri. Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia. Mekanik, spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan ( iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik.

Termal, rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi dengan jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatan kerusakan jaringan yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri lainnya yang bukan termal seperti infeksi, iskemia jaringan, memar jaringan, dll. Pada suhu 45 C, jaringan ± jaringan dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang didapati pada sebagian besar populasi.

Kimia, ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin, serotonin, histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan enzim proteolitik. Dua zat lainnya yang diidentifikasi adalah prostaglandin dan substansi P yang bekerja dengan meningkatkan sensitivitas dari free nerve endings. Prostaglandin dan substansi P tidak langsung merangsang nyeri tersebut. Dari berbagai zat yang telah dikemukakan, bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang menimbulkan nyeri yang hebat dibandingkan dengan zat lain. Kadar ion kalium yang meningkat dan enzim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan intensitas nyeri yang sirasakan karena kedua zat ini dapat mengakibatkan membran plasma lebih permeabel terhadap ion. Iskemia jaringan juga termasuk stimulus kimia karena pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat, bradikinin, dan enzim proteolitik.

Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerve endings. Reseptor nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringan internal tertentu, seperti periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falx, dan tentorium. Kebanyakan jaringan internal lainnya hanya diinervasi oleh free nerve endings yang letaknya berjauhan sehingga nyeri pada organ internal umumnya timbul akibat penjumlahan perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebagaisl ow ± chronic- aching type pain.

Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain, nyeri akut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 s setelah stimulus diberikan. Nyeri ini disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat A dengan kecepatan mencapai 6 ± 30 m/s. Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalah glutamat yang juga merupakan neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakan pada CNS. Glutamat umumnya hanya memiliki durasi kerja selama beberapa milliseconds.

Slow pain, nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam wkatu lebih dari 1 detik setelah stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus mekanik, kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat C dengan kecepatan mencapai 0,5 ± 2 m/s. Neurotramitter yang mungkin digunakan adalah substansi P.

Meskipun semua reseptor nyeri adalah free nerve endings, jalur yang

ditempuh dapat dibagi menjadi duapat hway yaitufast-sharp pain pathway dansl ow-

chronic pain pathway. Setelah mencapai korda spinalis melalui dorsal spinalis, serat nyeri ini akan berakhir pada relay neuron pada kornu dorsalis dan selanjutnya akan dibagi menjadi dua traktus yang selanjutnya akan menuju ke otak. Traktus itu adalah neospinotalamikus untukfast pain dan paleospinotalamikus untuk slow pain.

Traktus neospinotalamikus untukfast pain, pada traktus ini, serat A yang mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada lamina I (lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasis econd - or der neurons dari traktus spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yang menyilang menuju otak melalui kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan berakhir pada: (1) area retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleus talamus bagian posterior (sebagian kecil), (3) kompleks ventrobasal (sebagian besar). Traktus lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhir pada daerah ventrobasal. Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akan memungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana rangsangan tersebut diberikan.

Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selain mentransmisikan sinyal dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan sedikit sinyal dari serat A. Pada traktus ini , saraf perifer akan hampir seluruhnya nerakhir pada lamina II dan III yang apabila keduanya digabungkan, sering disebut dengan substansia gelatinosa. Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah atau beberapa neuron pendek yang menghubungkannya dengan area lamina V lalu kemudian kebanyakan serabut saraf ini akan bergabung dengan serabut saraf darif ast- sharp pain pathway. Setelah itu, neuron terakhir yang panjang akan menghubungkan sinyal ini ke otak pada jaras anterolateral.

Ujung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir pada batang otak dan hanya sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan langsung diteruskan ke talamus. Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga area yaitu : (1) nukleus retikularis dari medulla, pons, dan mesensefalon, (2) area tektum dari mesensefalon, (3) regio abu ± abu dari peraquaductus yang mengelilingi aquaductus Silvii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri. Dari area batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal ke arah atas melalui intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke area tertentu dari hipotalamus dan bagian basal otak.

1.      EPIDEMIOLOGI NYERI KEPALA

Populasi penelitian adalah sampel acak dari 1.000 pria dan wanita berusia 25-64. Tingkat partisipasi 76%. prevalensi dari berbagai bentuk sakit kepala yang dinilai dan penelitian menyediakan data deskriptif tentang simtomatologi, menyebabkan faktor, dampak dari hormon wanita, penggunaan pelayanan medis dan konsekuensi kerja dari gangguan sakit kepala dan menjelaskan berbagai faktor yang terkait dengan gangguan. Hanya separuh dari migraineurs dan seperenam dari subyek dengan sakit kepala tipe tegang berkonsultasi praktisi umum mereka karena sakit kepala dan bahkan kurang berkonsultasi dengan seorang spesialis. Angka ini mencerminkan konsultasi pemilihan kasus yang mungkin bias studi pada populasi klinik. Studi ini mendukung gagasan bahwa migrain dan sakit kepala ketegangan-tipe entitas klinis terpisah dan bahwa migrain tanpa aura dan migrain dengan aura yang berbeda subforms migrain. Migraine dan sakit kepala ketegangan-tipe seks dan gangguan tergantung usia dengan jumlah lebih besar wanita dan prevalensi rendah pada kelompok umur yang lebih tua. Terkonsentrasikannya perempuan dapat dijelaskan oleh faktor-faktor klinis yang terkait dengan hormon wanita. Tidak ada bukti jelas adanya hubungan antara variabel sosiodemografi dan migrain atau sakit kepala tipe tegang. Ketegangan-jenis sakit kepala terkait dengan serangkaian variabel psikososial sementara migrain tidak. Hasil penelitian menunjukkan bahwa migrain terutama kelainan konstitusional dan sakit kepala ketegangan-jenis fenomena yang lebih kompleks yang dipengaruhi oleh beberapa faktor psikososial. Keterbatasan data cross-sectional menunjukkan faktor risiko dengan pasti cukup tertekan. studi longitudinal tindak lanjut adalah tantangan yang paling penting dalam penelitian epidemiologi sakit kepala masa depan.

2.      KLASIFIKASI NYERI KEPALA

            Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepala sekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala primer dapat dibagi menjadimi gr ai ne, tension type headache, cluster headache dengan sefalgia trigeminal / autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala sekunder dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher, sakit kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakit kepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial, sakit kepala akibat adanya zat atau withdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat gangguan homeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher, telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepala akibat kelainan psikiatri

KLASSIFIKASI :
 The Internatinal Headache Society (1988)

1.  nyeri kepala tegang episodik

     a.  berhubungan dengan gangguan otot  

           perikranial

     b.  tak berhubungan dengan gangguan  

          otot  perikranial

2.  nyeri kepala tegang otot kronis

     a.  berhubungan dengan  gangguan otot

           perikranial

     b.  tak berhubungan dengan gangguan

           otot perikranial

3.  nyeri kepala tegang otot yang tidak terklassifikasikan

Klasifikasi :
 the internatinal headache society (2004)

1.      infrequent episodic tension type headache (ietth)

–     minimal terdapat 10 episode serangan dalam <1 hari /bulan (<12 hari tahun)

–     nyeri kepala berakhir dalam 30 menit - 7 hari

–     bilateral, menekan, mengikat, tidak berdenyut

–     sifat nyeri ringan sampai sedang

–     tdak ada mual / muntah

–     mungkin ada fonofobia / fotofobia

–     tidak ada hubungan dengan penyakit nk lain

•      1.1  ietth  associated with pericranial tenderness

–     episode sesuai ietth

–     disertai nyeri tekan yg bertambah daerah perikranial pada palpasi manual

•      1.2  ietth not associated with pericranial tenderness

–     episode sesuai ietth

–     tanpai nyeri tekan yg bertambah daerah perikranial pada palpasi manual

2.       probable tension type headache (ptth)

–     memenuhi kriteria tth akan tetapi kurang satu kriteria untuk tth bercampur dengan salah satu kriteria probable migren

•      2.1  probable inrequent episodic tension t.headache

–     episode memenuhi kriteria etth akan tetapi kurang satu kriteria saja dari point 1.1 dan tidak memenuhi kriteria migrentanpa aura, dan tidak ada hubungan nk lain

•      2.2  probable frequent episodic tension t.headache

–     episode memenuhi kriteria etth akan tetapi kurang satu kriteria saja dari point 1.2 dan tidak memenuhi kriteria migrentanpa aura, dan tidak ada hubungan nk lain

•      2.3  probable inrequent episodic tension t.headache

–     nk berlangsung > 15 hr/bulan selama >3 (atau >180 hr/th)

–     nk berlangsung selama sekian jam atau kontinyu

–     bilateral, rasa menekan, mengikat,

–     intensitas ringan sampai sedang

–     tidak ada mual / muntah yang berat

–     mungkin ada fotofobia / fonofobia

–     tdk ada hub.nya n lain minimal 2 bln terakhir

PATOMEKANISME NYERI KEPALA

Nociseptor yang diterima reseptor2 di kulit, pembuluh darah, visera, muskulusskeletal,dan lain-lain, jalannya sebagai berikut : reseptor– syaraf tepi — medulla spinalis– thalamus–korteks. Dari sini baru ada reaksi emosi – psikis- motorik tanpa ada modulasi, sedangkan dalam perjalanan hanya kesan sensorik.
Batasan sekarang : nyeri adalah pengalaman subjektif, sangat pribadi dipengaruhi oleh pendidikan, budaya, makna situasi dan kognitif ( menurut Bonica,Melzack).

Ada beberapa teori mengenai mekanisme nyeri kepala :
        - Teori Melzack & Wall (1985) : “ Teori gerbang nyeri “ bahwa : Nyeri diteruskan dari perifer melalui saraf kecil A delta dan C rasa raba, mekanik dan termal melalui A delta A beta dan C ( serabut besar, kecepatan hantar serabut besar lebih tinggi dari serabut kecil ). Disubstamtia Gelatinosa (SG) ada sel-sel gerbang yang dapat bekerja menutup dan membuka sel T (targaet). Serabut besar aktif merangsang sel gerbang di SG, sel gerbang aktif dan sel T tertutup, maka nyeri tidak dirasa. Serabut kecil aktif, sel SG tidak aktif, dan sel T terbuka maka nyeri dirasa. Bila dirangsang bersama-sama, misal antara rasa raba, mekanik,vibrasi,dll dengan rangsang nyeri maka nyeri tidak dirasa (seperti pada teknik tens, DCS, koyo-koyo, dll.) Didapatkan kontrol desenden ke medulla spinalis dari pusat2 supra spinal (emosi,pikiran, dll).

         - Konsep II: “Central Biasing mekanism”
Diduga ada daerah batang otak jadi ”CBM” yang menyebarkan impuls nyeri keberbagai tempat diotak dan dapat menimbulkan inhibisi ke medulla spinalis. Ternyata formatioreticularis peri-acuaductus dan peri-ventriculer kaya akan reseptor2 morpin dan serotonin.

            - Konsep III ; Pembangkit pola
Bila nyeri khronik telah membuat pola (gambar diotak), yang dapat dicetuskan oleh input sensorik lain.

GAMBARAN KLINIS

·         Nyeri kepala berdenyut yang bersifat unilateral tetapi dapat bilateral atau ganti sisi

·         Serangan nyeri kepala yang timbul secara tiba – tiba dan biasanya unilateral

·         Lamanya serangan antara 4 – 24 jam atau bisa lebih

·         Intensitas nyeri sedang – berat

·         Gejala penyerta : mual, muntah, wajah pucat, tinitus.

·         Nyeri dirasakan sebagai nyeri kepala yang berdenyut-denyut, menusuk-nusuk, dan rasa kepala mau pecah

·         Anoreksia mual, muntah, takut cahaya, atau kelainan otonom lainnya

PEMERIKSAAN UNTUK NYERI KEPALA

- Pemeriksaan fisik :
Dilakukan lengkap : pemeriksaan umum, internus dan neurologik. Pemeriksaan lokal kepala, nyeri tekan didaerah kepala, gerakan kepala ke segala arah, palpasi arteri temporalis,spasme otot peri-cranial dan tengkuk, bruit orbital dan temporal.

- Pemeriksaan Penunjang :
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk membantu mendiagnosa nyeri kepala seperti :
1. Foto Rongten kepela
2. EEG
3. CT-SCAN
4. Arteriografi, Brain Scan Nuklir
5. Pemeriksaan laboratorium(Tidak rutin atas indikasi)
6. Pemeriksaaan psikologi (jarang dilakukan).

9.      PENATALAKSANAAN NYERI KEPALA

1.      pengobatan proses dasar atau kelainan fisiologik spesifik (kausa etiologi,patogenesa), missal antibiotik untuk infeksi, spasmolitik untuk kolik, ergot untuk migren, dll termasuk pembedahan bila diperlukan.

2        pengobatan psikologik/psikiatrik dan atau psikotropik yang bertujuan untuk : menolong penderita untuk menyesuaikan diri dengan stress akibat nyeri, dan mengobati faktor2 [sikologik yang mnyebabkan atau mengkambuhkan nyeri..

3         terapi medikamentosa berupa analgetik untuk pengobatan simptomatik nyeri,                  apabila pengobatan spesifik tidak ada atau kurang memadai

4        terapi2 dengan metoda fisik yang sifatnya simptomatik apabila pengobatan 1,2, dan 3 kurang memadai atau dianggap gagal..

  PROGNOSIS NYERI KEPALA

Prognosis dari sakit kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkan indikasi merujuk adalahsebagai berikut:

(1) sakit kepala yang tiba ± tiba dan timbul kekakuan di leher,

(2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran,

(3) sakit kepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala,

(4) sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga,

(5) sakit kepala yang menetap pada pasien yang sebelumnya tidak pernah mengalami serangan,

(6) sakit kepala yang rekuren pada anak.

      INFORMASI TAMBAHAN

PATOFISIOLOGI NYERI KEPALA

Struktur-struktur yang peka terhadap nyeri kepala :
 A. Jaringan2 yang menutupi tengkorak, scalp( kulit, jaringan kulit areolar,periosteum),otot-otot kepala, mata, hidung, telinga, gigi geligi dll.

 B. Beberapa struktur intra cranial:
     a. saraf2 otak(N.cranial),
     b. saraf2 spinal: C1,C2 dan C3
     c. arteri2 diotak dan duramater
     d. vena2 dan sinus2 dipermukaan otak
     e. duramater didasar otak

Struktur2 tidak peka terhadap nyeri kepala :
1. Cranium
2. otak (hampir seluruhnya)
3. sebagian besar dura
4. pleksus khoroidalis
5. dinding ependym ventrikel

Diduga hanya mekanisme perifer saja (nyeri perifer) sebagai penyebab nyeri kepala, tetapi Raskin(1988) menemukan kemungkinan nyeri sentral dapat sebagai penyebab nyeri kepala.

Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala adalah sebagai berikut(Lance,2000) :

(1) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium,

(2) traksi pembuluh darah,

(3) kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot),

(3) peregangan periosteum (nyeri lokal),

(4) degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervus servikalis (misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak mirip- opiat, bahan aktif pada endorfin).

KESIMPULAN

Nyeri kepala merupakan keluhan yang sering dijumpai dalam praktek sehari-hari; sekalipun demikian, jarang yang disebabkan oleh kelainan struktural otak.

Bila anamnesis/riwayat penyakitnya sesuai dengan salah satu jenis nyeri kepala, dan pemeriksaan fisik dan neurologik tidak menemukan kelainan, umumnya tidak diperlukan peme- riksaan tambahan. Pemeriksaan tambahan seperti pemeriksaan

radiologik (foto Röntgen kepala, CT scan), pemeriksaan elektro- fisiologik (EEG, EMG, potensial cetusan) atau pemeriksaan laboratorium lain dilakukan hanya bila terdapat kecurigaan ada- nya penyakitlgangguan struktural otak atau penyakit sistemik yang mendasarinya.

Diagnosis umumnya ditegakkan terutama berdasarkan anainnesis;pemeriksaan fisik dan neurologik dilakukan untuk  mendeteksi adanya kelainan yang (mungkin) mendasari keluhan Tersebut. Keluhan nyeri kepala yang perlu diwaspadai ialah yang

berubah sifatnya dan keluhan sebelumnya, yang progresif, di- sertai dengan gejala (neurologik) lain dan yang disertai gejala- gejala sistemik. Dalam kaitan ini, perlu selalu diingat bahwa seseorang  yang telah diketahui menderita (salah satu jenis) nyeri kepala selama bertahun-tahun, suatu saat dapat terkena gangguan lain

yang salah satu gejalanyajuga berupa nyeri kepala; oleh karena itu harus diwaspadai, terutama pada orang-orang yang meng-alami perubahan sifat nyeri kepalanya danlatau yang disertai gangguan neurologik.

 

DAFTAR PUSTAKA

M.mardjono dan P.sidarta.neurologi dasar klinis.

Guyton dan hall.fisiologi kedokteran.

Prof.dr.priguna sidharta,MD.Ph.D.neurologi klinis dalam praktek umum.PT.dian rakyat.2004-2005.

(kapita selekta kedokteran edisi3, jilid 2 dan kapita selekta neurologi edisi 2).