SKENARIO
Seorang
wanita pekerja, 38 tahun, datang ke Poliklinik Saraf dengan keluhan nyeri dan
kelemahan pada ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan, dialami sejak 3 bulan
yang lalu, dirasakan makin lama makin berat. Keluhan ini disertai dengan rasa
kram pada jari-jari tersebut terutama pada malam hari, tidak ada riwayat trauma
dan infeksi.
Key word
11. wanita
pekerja 38 tahun
22. nyeri
dan kram
33. kelemahan
pada ibu jari dan telunjuk tangan kanan
44. kronik
progresif
55. terjadi
malam hari
66. tidak
ada riwayat trauma dan infeksi
Klarifikasi Kata Sulit
11. Kram
22. Trauma
(medis)
33. Infeksi
44. Saraf
Pertanyaan
11. Jelaskan
topografi innervasi ekstremitas atas!
22. Jelaskan
mekanisme nyeri pada kelemahan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan!
33. Bagaimana
mekanisme pada kram dan mengapa terjadi pada malam hari?
44. Apa
defferensial diagnosis dari kasus tersebut? (penyebab, hubungan penyakit dgn
jenis kelamin, umur dan pekerjaan)
55. Pemeriksaan
apa saja yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis?
66. Apa
Diagnosis yang ditegakkan
77. Jelaskan
gambaran klinis pada scenario dan penyebabnya!
88. Jelaskan
patomekanisme penyakit pada skenario!
99. Jelaskan
penatalaksanaan dan pencegahan dari penyakit yg dapat mengakibatkan terjadinya
CTS pada skenario!
Jawaban
- Innervasi nervus yang berkaitan dengan skenario
Nervus
Medianus
a.
Innervasi dari saraf medianus dibentuk oleh radix
superior [ radix lateralis ] dari fasciculus lateralis dan radix inferior [
radix medialis ] dari fasciculus medialis, berada di sebelah lateral arteria
axillaris. Dibentuk oleh serabut-serabut saraf yang berpusat pada medulla spinalis
segmental C 5 – Thoracal 1. Sepanjang
brachium n.medianus berjalan berdampingan dengan arteria brachialis, mula-mula
berada di sebelah lateral, lalu menyilang di sebelah ventral arteria tersebut
kira-kira pada pertengahan brachium; selanjutnya memasuki fossa cubiti dan
berada di sebelah medial arteria brachialis. Di daerah brachium nervus ini
tidak memberi percabangan. Memasuki daerah antebrachium n.medianus berada di
antara kedua caput m.pronator teres, berjalan ke distal di bagian medial
antebrachium, oleh karena itu disebut nervus medianus, berada di sebelah
profunda m.flexor digitorum sublimis. Memberikan
rami musculares untuk :
Ø
m.pronator
teres
Ø
m.palmaris
longus
Ø
m.flexor
carpi radialis
Ø
m.flexor
digitorum superficialis.
Segera setelah
n.medianus masuk ke dalam regio antebrachium, dipercabangkan ramus
interosseus anterior yang berjalan pada permukaan ventral membrana
interossea, dan mempersarafi m.flexor pollicis longus, pars lateralis m.flexor
digitorum profundus dan m.pronator quadratus. Cabang ini berakhir pada
m.pronator quadratus. Ramus palmaris nervi mediani adalah cabang yang
menembusi fascia antebrachii, berjalan ke distal menuju ke pergelangan tangan
dan terbagi menjadi ramus medialis dan ramus lateralis. Ramus medialis
mempersarafi kulit manus dan megadakan anastomose dengan ramus palmaris nervi
ulnaris, sedangkan ramus lateralis mempersarafi kulit daerah thenar dan
mengadakan anastomose dengan nervus cutaneus antebrachii lateralis. Pada daerah
pergelangan tangan nervus medianus berada di sebelah profunda tendo m.palmaris
longus, berjalan di antara tendo m.flexor digitorum superficialis [di sebelah
medial] dan tendo m.flexor carpi radialis [di sebelah lateral], kemudian
berjalan di dalam canalis carpi, melekat pada facies profunda ligamentum carpi
transversum.
Di
tempat tersebut seringkali n.medianus terjepit dan memberi “The carpal
Tunnel Syndrome”. Sesaat setelah meninggalkan tepi distal ligamentum carpi
transversum n.medianus mempercabangkan suatu ramus muscularis yang berjalan
kembali [recurrent] untuk mempersarafi m.abductor pollicis brevis, m.opponens
pollicis dan m.flexor pollicis brevis. N. medianus berakhir dengan membentuk 3
buah nervi digitales palmares communes (= nervi digitales volares communes),
masing-masing bercabang lagi membentuk nervi digitales palmares proprii
.
Nervus
digitalis palmaris communis I bercabang tiga membentuk nervi digitales palmares
proprii, yang masing-masing berjalan menuju kepada kedua sisi ibu jari, serta
sisi lateral jari II. Nervus digitalis palmaris communis II bercabang dua
menuju ke sisi medial jari II dan sisi lateral jari III [masing-masing disebut
nervus digitalis palmaris proprius]. Nervus digitalis palmaris communis III
memberi dua cabang nervi digitales palmares proprii, menuju ke sisi medial jari
III dan sisi lateral jari IV. Innervasi ini sering disebut innervasi kulit 3
½ jari bagian lateral. Nn.digitales palmares communes mempersarafi juga
m.lumbricalis I, II dan III.
Nervus Radialis
Nervus
radialis adalah cabang terbesar dari pleksus brakhialis. Mulai pada tepi bawah
muskulus pektorialis minor sbg lanjutan dari trunkus posterior pleksus
brakhialis. Berasal dari radiks spinalis servikalis V sampai VIII. Sesudah
meninggalkan aksila, saraf ini melilit pada lekukan spiral (musculospiral
groove) pada humerus dan menempel erat pada tulang bersama cabang profunda dari
arteri brakhialis. Setelah mencapai septum intermuskularis lateralis sedikit
dibawah insersio muskulus deltoideus, pada tempat ini dengan landasan tulang
humerus, saraf ini dapat diraba. Pada fossa antekubiti, pada bagian depan bawah
lengan atas setinggi kondilus lateralis humerus, saraf ini membagi diri dalam 2
cabang terminal yaitu:
a. cabang
motoris profundus (nervus interosseus posterior)
b. cabang kutaneus
superfisialis
Percabangan
ini biasanya terletak pada bagian proksimal lengan bawah, tetapi dapat
bervariasi dalam jarak 4 sampai 4,5 cm dibawah epikondilus lateralis. N.
interosseus posterior menembus muskulus supinator untuk mencapai sisi posterior
lengan bawah dan memberi persarafan motorik
Cabang
kutaneus mencapai superfisial kira-kira 10 cm diatas pergelangan tangan. Turun
sepanjang sisi lateral lengan bawah dan berakhir dengan memberi persarafan
sensorik kekulit dorsum tangan, ibu jari, telunjuk danjari tengah (Dyck 1975,
Dejong 1979, Chusid 1988). Nervus radialis pada lengan atas, memberi persarafan
motorik untuk:
a.
m.triseps
dan m.ankoneus; ekstensor lengan bawah
(2002 digitized by USU digital library 2)
b. m.brakhioradialis; fleksor lengan bawah pada
posisi semipronasi
c. m.ekstensor karpi radialis longus dan
brevis; ekstensor radial tangan
Pada lengan bawah,
melalui cabang motoris profunda memberi persarafan motorik untuk:
a. m.
supinator; supinator lengan bawah
b. m.
ekstensor digitorum; ekstensor ruas jari telunjuk, jari tengah, jari manis dan
kelingking
c. m.ekstensor
digiti minime; ekstensor ruas kelingking dan tangan
d. m.ekstensor
karpi ulnaris; ekstensor ulnar tangan
e. m.abduktor
pollicis longus; abduktor ibu jari dan ekstensor radial tangan
f. m.ekstensor
pollicis brevis dan longus; ekstensor ibu jari dan ekstensor radial tangan
g. m.ekstensor
indicis; ekstensor telujnuk dan tangan
Fungsi utama
dari nervus radialis ini adalah untuk ekstensi sensi siku, pergelangan tangan
dan jari (Dyck 1987, Chusid 1988).Cabang sensorik nervus radialis biasanya
mempersarafi sisi posterior lengan atas, lengan bawah, tangan dan jari jari
kecuali kelingking dan sisi ulnar jari manis, tetapi karena ada anstomosis dan
persarafan yang tumpang tindih, maka distribusi sensoriknys ini sulit
ditentukan. Jika ada terdapat maksimal pada daerah dorsum ibu jari dan telunjuk
(Dejong 1979, Gilroy 1992, Dyck 1987).
2. Mekanisme Nyeri Dan Kelemahan
Ibu Jari Dan Telunjuk Yang Terjadi
Mekanisme
nyeri dimulai dengan stimulasi nociceptor oleh stimulus noxious sampai
terjadinya pengalaman subjektif nyeri adalah suatu seri kejadian elektrik dan
kimia yang bisa dikelompokkan menjadi 4 proses, yaitu : transduksi, transmisi,
modulasi, dan persepsi.
Secara singkat
mekanisme nyeri dimulai dari stimulus nociceptor oleh stimulus noxious pada
jaringan, yang kemudian akan mengakibatkan stimulasi nosiseptor dimana disini
stimulus noxious tersebut akan dirubah menjadi potensial aksi. Proses ini
disebut transduksi atau aktivasi reseptor. Selanjutnya potensial aksi tersebut
akan ditransmisikan menuju neuron susunan saraf pusat yang berhubungan dengan
nyeri. Tahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari neuron aferen primer
ke konus dorsalis medula spinalis, pada konu dorsalis ini neuron aferen primer
bersinap dengan neuron susunan saraf pusat. Dari sini jaringan neuron tersebut
akan naik ke atas di medula spinalis menuju batang otak dan talamus.
Selanjutnya terjadi hubungan timbal balik antara talamus dengan pusat-pusat
yang lebih tinggi di otak yang mengurusi respons persepsi dan afektif yang
berhubungan dengan nyeri. Tetapi rangsangan nosiseptiptif tidak selalu
menimbulkan persepsi nyeri dan sebaliknya persepsi nyeri bisa terjadi tanpa stimulasi
nosiseptifptif. Terdapat proses medulasi sinyal yang mampu mempengaruhi proses
nyeri tersebut, tempat modulasi sinyal yang paling diketahui adalah pada kornu
dorsalis medula spinalis. Proses terakhir adalah persepsi, dimana pesan nyeri
di relai menuju ke otak dan menghasilkan pengalaman yang tidak menyenangkan.
Mekanisme nyeri
khususnya pada sindrom jebakan karena adanya jebakan atau jepitan pada saraf
sehingga mengganggu konduktivitas saraf. Maka timbul gejala neurologist seperti
nyeri dan parestesia. Perasaan nyeri tergantung pada pengaktifan serangkaian
sel-sel saraf, yang meliputi reseptor nyeri afferent primer, sel-sel saraf
penghubung (inter neuron) di medulla spinalis dan batang otak, sel-sel di
traktus ascenden, sel-sel saraf di thalamus dan sel-sel saraf di kortek
serebri. Bermacam-macam reseptor nyeri primer ditemukan dan memberikan
persarafan di kulit, sendi-sendi, otot-otot dan alat-alat dalam pengaktifan
reseptor nyeri yang berbeda menghasilkan kuatitas nyeri tertentu. Sel-sel saraf
nyeri pada kornu dorsalis medulla spinalis berperan pada reflek nyeri atau ikut
mengatur pengaktifan sel-sel traktus ascenden. Sel-sel saraf dari traktus
spinothalamicus membantu memberi tanda perasaan nyeri, sedangkan traktus
lainnya lebih berperan pada pengaktifan system kontrol desenden atau pada
timbulnya mekanisme motivasi-afektif.Nyeri berawal dari reseptor nyeri
yang tersebar di seluruh tubuh Reseptor nyeri ini menyampaikan pesan sebagai impuls
listrik di sepanjang saraf yang menuju ke medula spinalis dan kemudian diteruskan
ke otak.
Kadang ketika sampai di medula spinalis, sinyal ini menyebabkan terjadinya respon refleks; jika hal ini terjadi, maka sinyal segera dikirim kembali di sepanjang saraf motorik ke sumber nyeri dan menyebabkan terjadinya kontraksi otot. Reseptor nyeri dan jalur sarafnya berbeda pada setiap bagian tubuh Karena itu, sensasi nyeri bervariasi berdasarkan jenis dan lokasi dari cedera yang terjadi. Otak tidak dapat menentukan sumber yang tepat dari nyeri di usus, lokasi nyeri sulit ditentukan dan cenderung dirasakan di daerah yang lebih luas. Nyeri yang dirasakan di beberapa daerah tubuh tidak secara pasti mewakili lokasi kelainannya, karena nyeri bisa berpindah ke daerah lain (referred pain). Referred pain terjadi karena sinyal dari beberapa daerah di tubuh seringkali masuk ke dalam jalur saraf yang sama ke medula spinalis dan otak Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke system saraf pusat yang dipacu oleh gangguan oleh jepitan tersebut yang berdasarkan patofisiologinya nyeri ini tergolong dalam nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanis terhadap nosiseptor yakni sensor elemen yang dapat mengirim signal ke CNS akan hal–hal yang berpotensial membahayakan. Sangat banyak dalam tubuh manusia, serabut-serabut afferentnya terdiri dari:
Kadang ketika sampai di medula spinalis, sinyal ini menyebabkan terjadinya respon refleks; jika hal ini terjadi, maka sinyal segera dikirim kembali di sepanjang saraf motorik ke sumber nyeri dan menyebabkan terjadinya kontraksi otot. Reseptor nyeri dan jalur sarafnya berbeda pada setiap bagian tubuh Karena itu, sensasi nyeri bervariasi berdasarkan jenis dan lokasi dari cedera yang terjadi. Otak tidak dapat menentukan sumber yang tepat dari nyeri di usus, lokasi nyeri sulit ditentukan dan cenderung dirasakan di daerah yang lebih luas. Nyeri yang dirasakan di beberapa daerah tubuh tidak secara pasti mewakili lokasi kelainannya, karena nyeri bisa berpindah ke daerah lain (referred pain). Referred pain terjadi karena sinyal dari beberapa daerah di tubuh seringkali masuk ke dalam jalur saraf yang sama ke medula spinalis dan otak Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan system saraf untuk mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke system saraf pusat yang dipacu oleh gangguan oleh jepitan tersebut yang berdasarkan patofisiologinya nyeri ini tergolong dalam nyeri neuropatik, yaitu nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanis terhadap nosiseptor yakni sensor elemen yang dapat mengirim signal ke CNS akan hal–hal yang berpotensial membahayakan. Sangat banyak dalam tubuh manusia, serabut-serabut afferentnya terdiri dari:
§ A
delta fibres, yaitu serabut saraf dengan selaput myelin yang tipis.
§ C fibres, serabut saraf tanpa myelin.
Nociceptor
sangat peka tehadap rangsang kimia (chemical stimuli). Pada tubuh kita terdapat
“algesic chemical” substance seperti: Bradykinine, potassium ion, sorotonin,
prostaglandin dan lain-lain. Subtansi P, suatu neuropeptide yang dilepas
dan ujung-ujung saraf tepi nosiseptif tipe C, mengakibatkan peningkatan
mikrosirkulasi local, ekstravasasi plasma. Phenomena ini disebut sebagai
“neurogenic inflammation” yang pada keadaan lajut menghasilkan noxious/chemical
stimuli, sehingga menimbulkan rasa sakit hypertonus otot dapat menyebabkan rasa
sakit. Pada umumnya otot-otot yang terlibat adalah “postural system”.
Nosiseptif stimulus diterima oleh serabut-serabut afferent ke spinal cord,
menghasilkan kontraksi beberapa otot akibat “spinal motor reflexes”. Nosiseptif
stimuli ini dapat dijumpai di beberapa tempat seperti kulit visceral organ,
bahkan otot sendiri. Reflek ini sendiri sebenarnya bermanfaat bagi tubuh kita,
misalnya “withdrawal reflex” merupakan mekanisme survival dari organisme.
kontraksi-kontraksi tadi dapat meningkatkan rasa sakit, melalui nosiseptor di
dalam otot dan tendon. Makin sering
dan kuat nosiseptor tersebut terstimulasi, makin kuat reflek aktifitas terhadap
otot-otot tersebut. Hal ini akan meningkatkan rasa sakit, sehingga menimbulkan
keadaan “vicious circle”, kondisi ini akan diperburuk lagi dengan adanya
ischemia local, sebagai akibat dari kontrksi otot yang kuat dan terus menerus
atau mikrosirkulasi yang tidak adekuat sebagai akibat dari disregulasi. Secara
singkat, mekanisme nyeri pada kasus yakni terlalu banyak gerakan, inflamasi,
udem, mengakibatkan penekanan pada nervus medianus, penyempitan ligamentum
carpalis transversum
Selain itu,
terlalu banyak gerakan memicu pergerakan tendon yang akan menekan nervus
medianus dan hal ini akan berdampak juga pada ligamentum carpalis transversum
yang mengakibatkan menurunnya kecepatan konduksi sensoris nervus medianus
Secara singkat
Noxious jaringan -> nocireceptor -> potensial aksi -> neuron sistem saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri -> konduksi impuls dari neuron aferen primer ke korna
dorsalis medulla spinalis -> neuron aferen bersinapssis dengan sistem saraf pusat -> dari jaringan, neuron naik ke medulla spinalis menuju
batang otak dan thalamus -> hubungan timbal balik neuron di otak -> modulasi sinyal -> persepsi pesan nyeri di otak -> rasa tidak enak.
3. Mekanisme Kram
Kram merupakan
kontraksi otot yang memendek atau kontraksi sekumpulan otot yang terjadi secara
mendadak dan singkat, yang biasanya menimbulkan nyeri. Terjadinya hiperaktivits matorneuron aksi potensial, otot
meningkat, spasma otot, penuruna ATP, penimbunan ion Ca, mencegah relaksasi.
Nyeri
1. terlalu
banyak pergerakan. Inflamasi, udem mengakibatkan penekana pada N.medianus,
penyempiatan ligamentum carpalis transversum.
2. terlalu
banyak pergerakan memicu pembebasan tendon, mengaklibatkan penekanan pada
N.medianus, lalu penyempitan Ligamentum Carpalis transversum menurunya
kecepatan kontaksi sensoris N.medianus.
penyebab kram terjadi pada malam
hari :
umumnya STK terjadi secara kronis, dimana
terjadi penebalan flexor retinakulum yang menyebabkan tekanan N.medianus.
tekanan yang berulang-ulang dan lama, akan mengakibatkan peninggian tekanan
intravaskuler, akibatnya aliran darah vena intravaskuler lalu diikuti oleh
anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel akan mengkibatkan
kebocoran protein sehinggan terjadi edema epinevral. Hipotesa ini menerangkan
bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/ pagi hari
akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan/diurut (mungkin
akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran daah apabila kondisi ini
terus berlanjut akan terjadi fibrosis epinevral yang merusaka serabut saraf,
lama kelamaan saraf akan menjadi atrop[I dan digantikan oleh jaringan ikat yang
mengakibatakan fungsi N.medianus terganggu secara menyeluruh.
Berdasarkan kata kunci yang terdapat dalam skenario, maka diambil beberapa diferensial diagnosis yaitu :
·
CTS
(Carpal TunneL Sindrome) (catol, amri)
·
PTS
(Pronator Teres Sindrome) (emi, dervin)
·
Sindrom
Sabtu Malam (Saturday Night Palsy)
·
Simdrom
Kanalis Radial (Radial Tunnel syndrome)
Alasan diajukannya DD =Nyeri di ujung jari. Gejala
bertambah hebat pada malam hari. Biasanya pada wanita pekerja. Sering terkena
pada nervus medianus. Nervus medianus menginervasi jempol dan jari telunjuk
sehingga terjadi nyeri pada kedua jari itu.
Definisi
Sindrome ini merupakan neuropati tekanan terhadap nervus
medianus di dalam terowongan carpal pada pergelangan tangan tepatnya di bawah
fleksor retinaculum. Terowongan karpal terdapat di bagian sentral dari
pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan
sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. Tulang-tulang
karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan
atapnya dibentuk oleh fleksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar
carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia
tersebut . Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan
tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus .
Etiologi
Karena adanya jebakan pada N.Medianus atau adanya trauma.
Pada sebagian kasus, etiologinya tidak diketahui, misalnya pada penderita
dengan usia lanjut. Terjadi karena penekanan saraf sensorik di terowongan
pergelangan tangan (karpal). Saraf nervus medianus atau saraf tengah masuk
telapak. tangan antara tendon fleksor dan retinakulum fleksor. Rongga kecil ini
adalah kanalis karpal (carpal tunnel. Penyempitan oleh lemak atau cairan di
sekelilingnya menekan saraf nervus medianus. Muncullah kesemutan. Bisa terjadi akibat
komplikasi kehamilan, obesitas, rematik.
Epidemiologi
STK adalah entrapment neuropathy yang paling sering
dijumpai 1.5-11. Nervus medianus mengalami tekanan pada saat berjalan melalui
terowongan karpal di pergelangan tangan menuju ke tangan. Penyakit ini biasanya
timbul pada usia pertengahan. Wanita
lebih banyak menderita penyakit ini daripada pria. Umumnya pada keadaan awal
bersifat unilateral tetapi kemudian bisa juga bilateral. Biasanya lebih berat
pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada
kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah.
Patogenesis
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK.
Sebagian besar penulis berpendapat bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang
peranan penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana
terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus
medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian
tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat.
Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti
oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan
mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan
sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang
Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut
(mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila
kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak
serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan
ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh .
Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler
sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan
iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang
menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi
vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu.
Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut .
Etiologi
Terowongan karpal yang sempit selain dilalui oleh nervus
medianus juga dilalui oleh beberapa tendon fleksor. Setiap kondisi yang
mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini dapat menyebabkan terjadinya
penekanan pada nervus medianus sehingga timbullah STK. Pada sebagian kasus
etiologinya tidak diketahui, terutama pada penderita lanjut usia. Beberapa
penulis menghubungkan gerakan yang berulang-ulang pada pergelangan tangan
dengan bertambahnya resiko menderita gangguan pada pergelangan tangan termasuk
STK.
Pada kasus yang lain etiologinya adalah :
1.
Herediter:
neuropati herediter yang cenderung menjadi pressure palsy, misalnya HMSN ( hereditary motor and sensory
neuropathies) tipe III.
2.
Trauma:
dislokasi, fraktur atau hematom pada lengan bawah, pergelangan tangan dan
tangan .Sprain pergelangan tangan. Trauma langsung terhadap pergelangan
tangan. Pekerjaan : gerakan
mengetuk atau fleksi dan ekstensi pergelangan tangan yang berulang-ulang.
3.
Infeksi: tenosinovitis,
tuberkulosis, sarkoidosis.
4.
Metabolik: amiloidosis,
gout.
5.
Endokrin
: akromegali, terapi estrogen atau androgen, diabetes mellitus, hipotiroidi,
kehamilan.
6.
Neoplasma:
kista ganglion, lipoma, infiltrasi metastase, mieloma.
7.
Penyakit
kolagen vaskular : artritis reumatoid, polimialgia reumatika, skleroderma,
lupus eritematosus sistemik.
8.
Degeneratif:
osteoartritis.
9.
Iatrogenik
: punksi arteri radialis, pemasangan shunt vaskular untuk dialisis, hematoma,
komplikasi dari terapi anti koagulan.
Gejala
Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik
saja .Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal
biasanya berupa parestesia kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena
aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari walaupun
kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya
lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga
dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita
dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat
atau menggerak-gerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi
yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak
mengistirahatkan tangannya. Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah
berat dengan frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap.
Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai ke lengan atas dan leher,
sedangkan parestesia umumnya terbatas di daerah distal pergelangan tangan.
Dapat pula dijumpai pembengkakan dan kekakuan pada jari-jari, tangan dan
pergelangan tangan terutama di pagi hari. Gejala ini akan berkurang setelah
penderita mulai mempergunakan tangannya. Hipesetesia dapat dijumpai pada daerah
yang impuls sensoriknya diinervasi oleh nervus medianus.
A. Pronator
Teres Sindrome
Defenisi
Sindroma Pronator teres merupakan suatu sindroma jepitan
saraf medianus yang terjadi pada cabang nervus medianus sewaktu melewati kepala
pronator teres di daerah sendi siku.
Gambaran Klinis
Penderita mempunyai riwayat menggunakan tangan pada
posisi supinasi secara terus menerus, gejala nyeri pada lengan bawah proksimal
dan anesthesia pada daerah lengan bawah, ibu jari dan jari kelingking yang dipersarafi oleh
cabang nervus medianus
Kelemahan otot fleksor pollicis longus dan abductor
pollisis brevis dan kadang-kadang mengenai fleksor digitorum profundus dan
otot-otot muskulus opponent pollicis
Pemeriksaan
Pada pemeriksaan dapat ditemukan:
a.
Nyeri pada otot
pronator teres
b.
Tinel Test positif
Diagnosis
Diagnosis
ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisis
Pengobatan
1. Konservatif
·
Pemberian obat-obatan
misalnya vitamin B12 untuk jangka waktu panjang
·
Pemakaian bidai
·
Injeksi local
hidrokortison
2.
Operatif
Tindakan Operatif
yang dilakkan berupa dekompresi atau pembebasan sarf diantara dua kepala dari
pronator teres disertai dengan neurolisis pada nervus menianus. Semua
pendarahan kecil harus diligasi agar tidak terjadi fibrosis dikemudian hari. Pada
saat ini dengan kemajuan pebedahan
tindakan operasi dapat dilakukan dengan atroskpi untuk membebaskan semua
jepitan.
A.
Saturday Night Palsy(5)
Muncul akibat
tekanan kepala pacar dan tekanan kursi yang mengenai pundak dan tangan saat
malam mingguan. Gejala yang muncul antara lain, jari-jari sulit digerakkan,
kesemutan di ujung jari atau di balik kuku. Biasanya pada ibu jari dan
telunjuk. Pergelangan tangan masih ditekuk dan tangan masih bisa untuk meninju.
Bila gejalanya ringan, dalam waktu 15 menit bisa pulih lagi. Kalau sudah sampai
hilang rasa dalam waktu berjam-jam, segeralah periksa ke dokter ahli saraf.
B.
Sindrom Kanalis Radial (5,8)
Terjadi karena
saraf radial yang masuk ke terowongan di antara otot lengan bawah tertekan
otot. Umumnya disebabkan kontraksi lengan bawah yang terlalu kuat, misalnya
untuk mengayun sesuatu. Para petenis sering mengalami hal ini.
Gejalanya, rasa nyeri di punggung lengan bawah persis di bawah siku. Kadang nyeri terasa juga di pergelangan tangan. Gejala kesemutan atau baal biasanya nyaris tidak ada. Jari-jari kemungkinan besar tidak bisa dibuka. Dokter biasanya menyarankan menghentikan aktivitas tangan.
Gejalanya, rasa nyeri di punggung lengan bawah persis di bawah siku. Kadang nyeri terasa juga di pergelangan tangan. Gejala kesemutan atau baal biasanya nyaris tidak ada. Jari-jari kemungkinan besar tidak bisa dibuka. Dokter biasanya menyarankan menghentikan aktivitas tangan.
Radial Tunnel Syndrome terjadi ketika nervus radialis terjebak
pada saat melalui tunnel (terowongan) di dekat siku. Gejala dari sindrom tunnel radialis sangat mirip dengan gejala pada tennis
elbow (lateral epicondilitis). Dan sangat minim tes bantuan yang dapat
mendiagnosis pasti untuk sindrom tunnel radialis.
Nervus radialis mulai berjalan pada samping
leher, dimana saraf meninggalkan tulang belakang. Saraf pusat keluar melalui
saluran kecil diantara vertebra. Saluran itu disebut neural foramina. Saraf
tersebut kemudian bercabang menjadi 3 yang akan mengalir menuju tangan. Salah
satu saraf tersebut adalah nervus radialis. Saraf melalui bagian belakang dari lengan bawah.
Etiologi
Rasa nyeri disebabkan oleh penekanan pada nervus radialis.
Terdapat beberapa tempat sepanjang persaran n.radialis yang dapat mengakibatkan
nyeri pada saraf. Jika tunnel berukuran sangat kecil, itu dapat mengakibatkan
terjebaknya saraf dan enimbulkan nyeri.
Gejala Klinis
·
Nyeri pada bagian luar siku
·
Mirip dengan gejala pada tennis elbow. Pada tennis elbow nyeri disebabkan oleh sindrom tunnel radial yang bermula
di dekat lateral epikondilus.
·
Nyeri semakin parah jika membendung
pergelangan tangan.
Diagnosis
Kadang sulit untuk mendiagnosis sindrom tunnel radial. Banyak
kasus yang mirip dengan tennis elbow. Tes tidak selalu membantu membedakan
antara dua keadaan tersebut. Dokter harus melakukan anamnesis dan menanyakan
riwayat kesehatan yang menyangkut perasaan nyeri, aktivitas, dan sakit pada
bagian siku. Kemudian dilakukan pemeriksaan fisis untuk mencari pusat nyeri.
Nyeri yang timbul terkadng disertai dengan suhu yang hangat dan menjalar. Pusat
nyeri dapat menjelaskan apakah penderita mengalami sindrom tunnel radial atau
tennis elbow.
5.
Gambaran klinis dan penyebabnya
Gejala :
kramp-kramp, nyeri, baal,
parestesia (kesemutan)
pada
permukaan flexor
jari-jari.
ž Kramp-kramp
pd ibu jari, telunjuk, jari tengah, ½ lat.jari manis, kelingking jarang
terlibat
ž Nyeri :
tumpul, intermittent pd jari-jari yang sama, kdg-kdg menyebar ke proximal
(siku, bahu) à mirip nyeri akibat
HNP/PDI.
ž Nyeri
dibangkitkan oleh pekerjaan kasar yg banyak menggunakan otot flexor tangan
(mencuci pakaian, mengepel, mencabut rumput, menyapu).
ž Nyeri
terutama malam hari, membangunkan tidur
ž Nyeri
berkurang dengan mengibas-ngibaskan tangan.
2.
Pemeriksaan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis.
1. Pemeriksaan fisik
Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita
dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan.
Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa
STK adalah
:
a.
Flick's
sign. Penderita diminta
mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan
berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa STK. Harus diingat bahwa
tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud.
b.
Phalen's
test. Penderita
melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul
gejala seperti STK, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat
bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa STK.
c.
Torniquet
test. Dilakukan
pemasangan tomiquet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan
sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti STK,
tes ini menyokong diagnosa.
d.
Tinel's
sign. Tes ini mendukung
diagnosa hila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus
medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan
sedikit dorsofleksi.
6.
Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)
a. Pemeriksaan
EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan
berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada
otot-otot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31
% kasus STK.
b. Kecepatan Hantar Saraf(KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa
normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal
latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi safar di
pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif
dari masa laten motorik.
3.
Pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan sinar X
terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain
seperti fraktur atau artritis. Foto palos leher berguna untuk menyingkirkan
adanya penyakit lain pada vertebra. USG,
CT scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan
dioperasi.
4. Pemeriksaan laboratorium. Bila etiologi STK belum jelas, misalnya pada penderita
usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa
pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah
lengkap.
Terapi
Selain ditujukan langsung terhadap STK, terapi juga harus
diberikan terhadap keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya STK.
Oleh karena itu sebaiknya terapi STK dibagi atas 2 kelompok, yaitu :
Terapi langsung
terhadap STK
a. Terapi konservatif.
1.
Istirahatkan
pergelangan tangan.
2.
Obat
anti inflamasi non steroid.
3.
Pemasangan
bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus-menerus atau hanya pada malam
hari selama 2-3 minggu.
4.
lnjeksi
steroid. Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg atau 40
mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau
25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah
medial tendon musculus palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat
diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi dapat dipertimbangkan
bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan.
5.
Kontrol
cairan, misalnya dengan pemberian diuretika.
6.
Vitamin
B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab STK
adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin
100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat
bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati
bila diberikan dalam dosis besar
7.
Fisioterapi. Ditujukan
pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.
b. Terapi operatif.
Tindakan
operasi pacta STK disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan.
Operasi hanya dilakukan pacta kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan
terapi konservatif atau hila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya
atrofi otot-otot thenar. Pada STK bilateral biasanya operasi
pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus
dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan
operasi mutlak dilakukan hila terapi konservatif gagal atau bila ada atrofi
otot-otot thenar, sedangkan indikasi relatif tindakan operasi adalah hilangnya
sensibilitas yang persisten.
Biasanya
tindakan operasi STK dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi
sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. Operasi
endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut
yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih
sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada safar Beberapa
penyebab STK seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pacta
terowongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka
2.
Terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari STK.
Keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya STK harus
ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan STK kembali. Pada
keadaan di mana STK terjadi akibat gerakan tangan yang repetitif harus dilakukan
penyesuaian ataupun pencegahan.
Beberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah
terjadinya STK atau
mencegah
kekambuhannya antara lain:
§
Usahakan agar
pergelangan tangan selalu dalam posisi netral
§
Perbaiki cara memegang
atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk
menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.
§ Batasi gerakan tangan yang repetitif.
§ Istirahatkan tangan secara periodik.
§ Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan
tangan memiliki waktu untuk beristirahat.
§ Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan
peregangan secara teratur.
7 7. Diagnosis
pada scenario!
- Carpal Tunnel Sindrome
Definisi
Sindrome ini merupakan
neuropati tekanan terhadap nervus medianus di dalam terowongan carpal pada
pergelangan tangan tepatnya di bawah fleksor retinaculum. Terowongan karpal
terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan
ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon
dan nervus medianus. Tulang-tulang karpalia membentuk dasar dan sisi-sisi
terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh fleksor
retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat
dan melengkung di atas tulang-tulang karpalia tersebut . Setiap perubahan yang
mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling
rentan di dalamnya yaitu nervus medianus .
2 8. Gambara
klinis pada carpa tunnel syndrome!
- Tanda dan gejala :
a. Gangguan Sensorik :
-
Ada parestesia
-
Jari terasa terkena aliran listrik
- Kramp-kramp
pd ibu jari, telunjuk, jari tengah, ½ lat.jari manis, kelingking jarang
terlibat
b. Gangguan Motorik :
-
Penderita mengeluh pada jari-jari mengakibatkan
kurang terampil
-
Kelemahan pada tangan
- Nyeri pada saat melakukan pekerjaan
kasar yang banyak menggunakan otot flexor tangan (mencuci
pakaian, mengepel, mencabut rumput, menyapu).
39. Patogenesis
penyakit CTS
Patogenesis
Ada beberapa hipotesa mengenai patogenese dari STK.
Sebagian besar penulis berpendapat bahwa faktor mekanik clan vaskular memegang
peranan penting dalam terjadinya STK. Umumnya STK terjadi secara kronis di mana
terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus
medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian
tekanan intrafsikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat.
Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti
oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan
mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan
sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang
Setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut
(mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila
kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak
serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan
ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh .
Pada STK akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler
sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan
iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang
menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi
vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu.
Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut .
110. Penatalaksanaan
dan pencegahan penyakit CTS!
a.
Causal tidak dapat diidentifikasi
b.Gejala ringan atau dini :
- membaik dengan istirahat
c. Gejala menetap :
- Suntik infiltrasi korticosteroid +
anastetik, 3-5 kali interval 1 mg + NSAID
d. Operasi
a. Non-farmako :
- Istirahat
- Hipoterapi
b.
Farmako :
- Suntikan infiltrasi korticosteroid, NSAID, suplementasi
vitamin B6 dan B2.
c.
Operasi
11. Pencegahannya berupa :
1. Istirahat secara teratur
2. Jangan menempatkan keyboard pada posisi yang lebih atas
atau lebih dibawah dari siku tangan
3. Duduklah dengan tegak
4. Jagalah agar tangan selalu hangat
5. Posisi tangan diatas keyboard harus membentuk 90o
Kesimpulan
Nervus medianus, ketika melaui
terowongan carpal (Carpal Tunnel) dipergelangan tangan. Manifestasi dari
sindroma ini adalah nyeri & kesemutan.Umumnya keluhan timbul
berangsur-angsur, tetapi yang lebih spesifik. yaitu rasa nyeri di tangan yang
biasanya timbul di malam hari atau pagi hari, rasa tebal-tebal dan kesemutan
biasanya pada jari 1, 2, 3 & setengah jari ke 4, kadangkadang rasa nyeri
dapat terasa sampai lengan atas & leher tetapi hanya terbatas distal di
pergelangan tangan saja, jari-jari tangan & pergelangan bengkak dan kaku
terutama pagi hari & menghilang setelah mengerjakan sesuatu, gerakan
jari-jari kurang terampil dalam menyulam / memungut benda kecil dan keluhan
otot telapak tangan mengecil & makin lama makin ciut. Permasalahn yang
timbul akibat carpal tunnel syndrome antara lain permasalahan kapasitas fisik
berupa keterbatasan gerak, nyeri, penurunan kekuatan otot fleksor, ekstensor,
radial deviasi & ulnar deviasi wrist dextra seperti kesulitan mencuci,
menyiapkan minuman (memasak), menghidupkan kran & menggenggam benda /
barang dengan erat.
Sylvia
A.price.”patofisiologi konsep klinis penyakit” .edisi 6
Priguna
Sidharta, DR. Neurologi klinik dasar
Atlas
sobotta ”ekstremitas atas”.
Mahar
mardjono, DR. Neurologi klinik dasar
Ganong,
W.F., 2005. “Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 22”, Penerbit Buku Kedokteran
EGC. Jakarta
Ramelan . dr. “Penatalaksanaan fisioterapi pada
kondisi carpal Tunnel syndrom dengan modalitas ultrasound dan Terapi
latihan. Surabaya.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar